诊断学头痛 -任金鹏

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1、头痛指额、顶、颞及枕部的疼痛。头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈1-3神经等支配并沿相应的神经结构传导至中枢。头痛颅外部分结构：骨膜、关节面、帽状腱膜、肌肉、皮下组织、头皮、脑膜中动脉、颞浅动脉、眼、鼻、耳（外耳和中耳）牙齿和口腔粘膜颅内结构：静脉窦及其大分支、硬脑膜、硬脑膜动脉、大脑廉、小脑幕及传导头面部痛疼的神经。病因1.颅内病变感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑、脉管炎和血栓闭塞性

2、脑脉管炎等。占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。2.颅外病变颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。病因4．神经症神经衰弱及癔症性头痛。病因3.全身性疾病急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类

3、)等中毒。其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。二、发生机制血管因素脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压和牵拉头颈部肌肉的收缩五官眼耳鼻五官疾病的痛疼扩散和颈椎病变引起生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱三、临床表现1．发病情况急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓

4、脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。三、临床表现2．头痛部位了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶

5、、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。三、临床表现3．头痛的程度与性质头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。三、临床表现4．头痛出现的时间与持续时间某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关

6、。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。三、临床表现5．加重、减轻头痛的因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。四、伴随症状伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤

7、。慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。五、问诊要点1．起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。2．有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。3．有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻

8、、齿等部位疾病史。4．职业特点、毒物接触史。5．治疗经过及效果等。眩晕是一种运动幻觉或错觉是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误患者感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转，移动或摇动定义主观感觉障碍自身或周围环境物体有旋转或摇动的感觉客观的平衡障碍无意识障碍头昏：