劳动争议仲裁申请书（工伤事故）

《劳动争议仲裁申请书（工伤事故）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、劳动争议仲裁申请书（工伤事故）劳动争议仲裁申请书申请人：刘青云，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。被申请人：广州XXX物流有限公司住所地：广州市黄埔区H路XX号XXx房法定代表人：罗广耀仲裁请求：一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月X2.5个月）；二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从2009年9月至2011年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月X11个月）；三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资270

2、00元（4500元/月X6个月）；四、请求裁决被申请人向申请人支付2011年1月4日至2011年7月150的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天X70%X147天）、劳动能力鉴定费390元；五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月X30%X12个月X10年）；六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月X18个月）；七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月X75%X12个月X10年）；八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补

3、助金54000元（4500元/月X12个月）；以上各项合计819198.59元。事实与理由：申请人刘青云于2009年8月入职被申请人广州H物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。2011年1月4日上午9点上班时，刘青云在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺

4、、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。2011年3月1日，申请人的受伤事故己被认定为工伤事故。2011年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从2011年1月4日起至2011年7月4日止。基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请

5、求早日依法裁决。此致广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会申请人：刘青云