护理记录单模板

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1、常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录:患者,女,70岁。因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0级。病人大便秘结,无褥疮。测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱用药,留置尿管通畅。2、日常护理记录:患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,

2、无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复!附、肌力分级标准0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。5级:正常肌力。二、冠心病1、入院护理记录单:患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射

3、,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌酶谱,并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳,表情痛苦;已给对疾病健康的指导表

4、示对治疗很有信心,并能积极配合治疗。给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护;按医嘱药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。2、日常护理记录单:患者入院第三天,神志清,精神一般,情绪平稳,卧床休息,未诉不适。每15-30分钟巡视病房,生命体征正常,嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分,给予饮食指导,避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗,并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎:1、入院护理记录:患者女,74岁,因“反

5、复咳嗽、咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差,口唇轻微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动过后胸闷、气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸。测测体温37℃、脉搏72次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg,遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应用。持续1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予清谈易消化饮食、用氧安全指导;介绍管床医生、责任护士、医院环境等。1、日常护理记录:患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较

6、入院时减轻,口唇、指甲色泽红润,精神一般,遵医嘱用药,指导患戒烟、介绍疾病相关知识。一、阑尾炎:1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检查后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”。入院时观患者持续下腹疼痛,为钝痛,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐,肛门,停止排气、排便,无排尿困难,测T:38.8℃、P:101次/分、R:22次/分、BP110/75mmHg。入院后遵医嘱给术前准备,同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教,于16时30分送入手术室,手术于17时30分返回病房,神志清,切口敷

7、料干燥无渗血渗液,测T:37.5℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血、抗炎药物应用,输液顺滴无反应。(导尿管、引流管情况)2、日常护理记录患者手术第二天,神志清,精神一般,诉切口疼痛能忍,肛门已排便排气,鼓励并帮助其下床活动,告知术后早期下床活动的重要性,宣教饮食从流汁到软食到普食。二、疝气1、入院护理记录:患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10:30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入院时神志清,精

8、神一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面光滑,边界清晰,质地软,挤压时无疼痛,用手向上

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