糖尿病健康教育评估表

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1、编号：住院号：糖尿病个案教育评估表﹡患者详细资料表：床号：姓名：性别：年龄：入院日期：电话：职业（劳动强度）：地址：学历：未受教育□小学□中学□高中（含中专）□大学□医疗承担：公费□自费□医保□评价：文化程度良好□一般□差□医疗负担：无□有□﹡家属情况：1、能照顾你的一位亲属：夫妻□子女□父母□朋友□无□2、亲属学历：未受教育□小学□中学□高中□大学□家庭支持系统：良好□一般□差□﹡生活方式评估：1、爱吃及吃得多的食物：油炸食品□甜点□干果□蔬菜□肉类□水果□2、爱喝及喝得多的饮品：（加糖：是□否□）牛奶□豆浆□茶□咖啡□果汁类□碳酸饮料□3、运动：是□否□如是，

2、运动项目是：散步□太极□舞蹈□爬山□其他：运动频次：每周次数每次时间（小时）运动强度：高□中□低□4、吸烟：是□否□如是，每日吸烟的平均支数：5、饮酒：是□否□如是，饮用葡糖酒的量（）白酒的量（）啤酒的量（）诊断：生活方式的健康状况健康□一般□不健康□注：不健康（有二项以上的不良生活习惯）一般（有一项不良生活习惯）﹡身体状况及病情评估1、身体评估身高cm体重kg血压mmHgBMI体型：肥胖□正常□消瘦□2、初诊糖尿病时间：年月日病程：年3、是否有家族史：是□否□其他：（孕周）4、实验室检查：血糖mmoL／L（空腹□餐后2小时□随机□）HbA1c%胆固醇mmoL／L

3、甘油三酯mmoL／L5、并发症评估：5.1是否有：冠心病□心肌梗塞□高血压□心脏彩超示：5.2是否有糖尿病视网膜病变？是□否□如是几期？眼底检查示：5.3是否有糖尿病肾病？是□否□如是几期？5.4是否有酮症酸中毒？曾经有□现在有□否□如有，尿酮体：5.5是否有高渗性昏迷？曾经有□现在有□否□5.6是否有乳酸性酸中毒？曾经有□现在有□否□5.7是否有低血糖的发生？曾经有□无□如有，发生次数／月5.8是否有神经病变发生？手足麻木□肢体疼痛□间隙性跛行□诊断：糖尿病大血管病变□糖尿病微血管病变（肾□视网膜□）低血糖□急性并发症（酮症酸中毒□高渗性昏迷□乳酸性酸中毒）糖尿

4、病神经病变□*治疗情况口服药：磺脲类□双胍类□a-糖苷酶抑制剂□胰岛素增敏剂□胰岛素类似物□中药□坚持程度：好□一般□差□很差□胰岛素：已治疗年给药方式：注射器□笔□泵□胰岛素剂型：坚持程度：好□一般□差□很差□诊断：胰岛素注射相关知识及技能缺乏□相关的口服药物知识缺乏□*心理评估1、当您刚得知患糖尿病时，感到：愤怒生气□不了解糖尿病而恐惧害怕□是终身疾病心烦担忧□没信心过一天算一天□积极接受治疗□2、作为糖尿病患者，在别人问起您时，您是否承认？是□否□3、认为检测血糖：没必要□很重要□对医生开出的不同阶段检测血糖不理解□4、是否愿意和医护人员合作，共同管理疾病？

5、愿意□有一定困难□不愿意□诊断：否认□焦虑□沮丧□抑郁□无所谓□其他*足部评估（见附表）*教育计划日期教育内容执行时间执行者效果评价评价者签名□健康生活的重要性□满意□不满意□饮食知识□满意□不满意□运动知识□满意□不满意□并发症知识□满意□不满意□自我检测□满意□不满意□自我胰岛素注射□满意□不满意□所服药物的知识□满意□不满意□皮肤及足部的自我护理□满意□不满意□糖尿病患者如何保持良好的心态□满意□不满意□烟酒、旅行知识□满意□不满意□其他□满意□不满意*出院前评价与指导出院日期：住院天数：血糖（空腹□餐后2小时□随机□）：mmoL／L治疗方案：对知识的掌握程

6、度：基本掌握□未掌握□专科护士指导意见：护士签名：患者（或者家属）签名：日期