入库前病案示踪系统的建立与应用

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1、入库前病案示踪系统的建立与应用仕林沈洁李韶朗韶关市粤北人民医院，广东韶关512026[摘要]目的探讨入库前病案示踪系统的建立与应用。方法利用从电子病案系统导出的出院患者电子清单和科室提交纸质病历的手写清单为基础，建立入库前病案示踪系统，用于病历催交、工作量分配、病案示踪等方面。结果入库前病案示踪系统可实现多种应用，使病案管理工作进一步计算机化和规范化，提高了工作效率。结论以清单形式构建的入库前病案示踪系统是实现病案零丢失的简便、经济、有效手段。[.jyqkentandapplicationofpr

2、eputinstoragemedicalrecordtracingsystemLIShilinSHENJieLIShaolangAuthor’saddressTheYuebeipeople’sHospital,ShaoguanCity,Guangdong512026,China[Abstract]ObjectiveToexploretheestablishmentandapplicationofpre-putinstoragemedicalrecordtracingsystem.MethodsUt

3、ilizedthedischargedpatients’electronicdetailedlistelectronicmedicalrecordsystemandthehand-efromclinicaldepartmentpresentedmedicalrecordtoestablishapre-putinstoragemedicalrecordtracingsystem,usedforexpeditingmedicalrecord,assigningedicalrecord,etc.Resu

4、ltsThepre-putinstoragemedicalrecordtracingsystemultipleapplication.Madethemedicalrecordmanagementfurtherputerizedandstandardized,improveefficiencyofedicalrecordtracingsystemestablishedbytheformofdetailedlistple,economicandeffectivemethodtorealizedthez

5、erolostofmedicalrecord.[Keyedicalrecordtracing；Detailedlist；Medicalrecordzerolost病案既是医疗、教学、科研、卫生保健的信息资料，又是医疗保险、人身伤害索赔、解决医患纠纷判定法律责任的事实依据，对于医患双方都有很重要作用。《广东省病历书写规范》规定病案遗失率为0，对病案安全管理作出了明确要求。在病案回收到病案室至入库前，有病案签收、整理、编码、录入电脑、质控、装订等环节均需要交接病案，而医保审核，病案质量检查，处理医患纠

6、纷等常需要在病案归档入库前调用。为加强病案在入库前各流通环节的安全管理，我院设计了一套病案入库前示踪系统，现已经应用半年余，效果良好，现报道如下。１资料与方法1.1一般资料　2012年3—9月我院所有出院病历46309份。1.2方法　1.2.1入库前示踪系统的建立科室向病案室提交纸质病历需同时附上一式两份的手写清单。手写清单由病案室设计，包含“病案号码、患者姓名、出院科别、出院日期、签收日期、备注”等字段项目信息，每张清单可抄写30份病历。从电子病历系统中导出出院患者的电子清单（Excel表格文件

7、），电子清单除包含手写清单所有字段信息外，还包含“回收时间、主管医师、尾数”等字段信息。定期导出电子清单（通常6d/次），并排序：以“出院科别、出院日期”分别为第一、二关键字段。每天及时把手写清单中的“签收日期”录入到电子清单相对应科室患者的同名栏目内。纸质病历签收时，病案室、科室双方核对患者姓名、病历数量无误后在手写清单上签字，双方各执一份清单。病案室在每张手写清单上标明“某年某月第某批”，同时设立签收登记本，按科室分别登记“某年某月第某批共几份”病历。纸质病历由签收组向整理、装订组移交时，整批

8、一起移交，同时附上“某年某月第某批共几份”的小纸条，接收者在上面签字确认。而把同一月份的手写清单按科别分类，按批号顺序集中统一放置备查。如果纸质病案在归档入库前因为检查、复印、封存等需要调用，可通过电子清单和手写清单查询是否已回收，如已回收再据此找到某一批次具体某一病案，然后在纸条上和电子清单的“备注”栏内注明“某某（工作人员）因某种原因调用某某患者病案”。在电脑上就可以用“查找”功能查询病案号码或姓名，了解某份病历是否已回收或借出。从而实现病案入库前的电脑示踪。1.2.2入库前示