肝移植术后胆漏的防治

《肝移植术后胆漏的防治》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、肝移植术后胆漏的防治作者：江艺吕立志胡还章张小进张坤【关键词】肝移植胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，是造成肝移植失败及影响生存率的重要原因，已经成为制约肝移植疗效进一步提高的重要因素。胆道并发症的发生原因复杂，胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节之一，早在1976年就被Calne称之肝移植的致命性弱点（theheelofAchilles）。关于肝移植胆道重建中的“T”管和内支撑架留置问题一直有较大争议。我们在肝移植工作中总结各环节的经验，并选择了多种引流方式，以探讨不同的引流方式对肝移植术后胆漏等并发症的影响。通过对50例肝移植不同胆道引流方式下胆漏等并发

2、症发生情况的分析，提出了胆道引流方式选择原则。同时提出了我们的肝移植术后胆道并发症防治方案。1资料和方法1.1临床资料本组50例，男45例，女5例，年龄19～64岁，中位年龄34岁。良性终末期肝病26例，肝硬化合并肝细胞癌24例。50例患者肝功能Child分级:A级12例，B级1例，C级37例。UNOS分级:Ⅰ级31例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例。1.2手术方式39例患者接受改良的背驮式肝移植，其中5例同时行肾移植;11例接受经典原位肝移植。胆总管缝合为对端吻合，吻合胆总管均用6号可吸收丝线后壁连续、前壁间断缝合。胆道引流方式分别是:“T”型管胆道引流7例，小儿细吸痰管

3、经胆囊管残端放入胆道作引流4例，硬膜外导管直接经受者胆管引流胆汁27例。硬膜外导管穿过受者胆总管壁的具体方法:胆总管后壁吻合好后，在受者胆总管前壁距吻合口约1.5cm处用20号针打洞，将硬膜外导管引入供肝的肝总管，用6号可吸收缝线将硬膜外导管固定于受者胆总管前壁上以防滑脱和胆汁漏。最后用6号可吸收丝线连续缝合胆总管前壁。不放任何胆道引流管12例。所有胆道引流管均3个月拔除。1.3术后胆漏的临床表现与诊断腹痛5例，发热6例，腹膜炎刺激症3例，腹腔引流管引出胆汁6例，B超引导下穿刺置管引出胆汁4例。1.4统计学方法组间胆漏发生率比较用χ2检验（精确概率法）。各组胆汁引

4、流量的比较用t检验。作者单位:350025南京军区福州总医院肝胆外科2结果2.1胆漏发生与转归情况50例患者术后发生胆漏7例，发生率14%，治愈6例。5例保守治愈，方法有开放胆道引流管、延迟腹腔引流管拔除、B超引导腹腔置管引流、PTCD，2例行腹腔引流术，1例治愈，1例死亡，死亡原因是胆漏合并腹腔感染。2.2不同处理方式下胆漏发生率的比较表1显示:4种胆道引流方式下胆漏发生率之间差异有统计学意义（P=0.014）。分组χ2检验结果显示:硬膜外导管组胆漏发生率分别低于“T”型管组和吸痰管组（P值分别为0.021和0.037）;硬膜外导管组与无引流管组胆漏发生率差异无

5、统计学意义（P=0.53）;T型管组和吸痰管组间胆漏发生率差异无统计学意义（P=0.65），故将这两组合并，用分割法对比硬膜外导管组与T型管组和吸痰管合并组胆漏发生率，结果显示差异有统计学意义（P=0.005，P=0.043）。说明硬膜外导管引流胆汁方法的胆漏发生率低于“T”型管和吸痰管的方法，硬膜外导管引流法胆漏发生率与未放胆道引流组相近。2.3胆道其他并发症发生及处理“T”管组有1例胆漏并发胆石形成引起胆道梗阻，后经PTCD胆汁引流，二次ERCP取石治愈。吸痰管组有1例弥漫性肝内胆管狭窄，行再次肝移植治愈。硬膜外导管组未发生胆道梗阻和胆石形成，平均3个月拔管，

6、拔管顺利。无引流管组1例胆漏合并胆道狭窄，B超引导下腹腔穿刺置管引流胆汁，ERCP下放胆道支架管治愈。2.4各组胆汁引流量的比较差异无统计学意义（t检验，P>0.05）。见3.2硬膜外导管胆道引流安全有效，可作为常规引流方式传统的胆汁引流方式是放置“T”型管。肝移植术后放“T”型管有许多优点如胆道支撑、减压引流，术后造影以明确胆道有无问题，根据胆汁特性分析移植肝的功能恢复;但由于“T”型管过粗，插入处或拔管时的损伤，可增加胆漏的发生，长时间放置可诱发胆泥和胆石形成。因而，人们提出术后不放引流管，这样可降低胆漏的发生，但减少了一项术后有效直观地观察分析病情的监

7、测手段。因而肝移植术后胆道引流问题一直有较大争议。本研究根据以上两种方案优缺点，提出了小直径直管胆道引流方式。由于硬膜外导管在直径、硬度与兼容性上均有较好的适应性，通过比较研究，证明用硬膜外导管行胆道引流，兼顾了放“T”型管引流和不放引流管两种方法的优点，如术后胆道减压、胆道造影、观察胆汁等，由于硬膜外导管较细，从受者胆管放入，创伤小，容易固定和拔除，不容易发生胆漏。同时对胆总管胆汁流动干扰小，从而降低因长时间放置诱发胆泥、胆石形成的风险。我们认为胆道引流方案选择的原则:（1）肝移植术后可常规放置硬膜外导管行胆道引流。（2）如果达到以下条件，可以考虑不放任何引流管

8、。①供肝质