痴呆的精神行为症状诊治进展

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1、痴呆的精神行为症状诊治进展作者：李澎黄流清赵忠新黄树其尹又陈睿【关键词】痴呆;精神行为症状痴呆的精神行为症状(BPSD)包括激越、激惹、脱抑制、幻觉妄想、焦虑、淡漠和欣快等，作为痴呆的非认知症状发生率可达90%以上，有高度异质性、易变性和危害性等特点，但其缺乏公认的治疗指南，食品药品管理局(FDA)也未批准用于BPSD的药物。本文就其目前临床研究进展做一综述。1BPSD的影响因素1.1认知功能对BPSD影响认知功能反映痴呆严重度，与BPSD有关。Starr等〔1〕对556例痴呆病人NPI区域进行主成分分析发现，心境因子仅与病前智力(IQ)(用NART评

2、估)和概述词汇语言流畅性相关。精神病因子与MMSE和霍普金斯语言学习测验分显著相关。社区和护理院的1120例晚发AD横断面研究〔2〕表明，BPSD可分解为行为失控(欣快、脱抑制、异常运动行为、睡眠和食欲障碍)、精神病(幻觉、妄想)、心境(抑郁、焦虑、淡漠)、激越(攻击和激惹)4种，与认知的严重程度有关。行为障碍、激越和心境得分与起病年龄有关，行为障碍和心境得分与性别有关。评定时年龄、教育程度及APOEε4等位基因与各组无关。但Ito等〔3〕用评价40例AD认知功能,仅发现行为症状与认知功能有关。经维思通治疗1月行为症状、认知能力筛查试验(CASI)的注

3、意和定向分值改善，提示与注意重叠的行为症状、与认知无关的精神病症状是BPSD的2个独立病理生理过程。Shinno等〔4〕对未经精神药物治疗的30例AD病人1H磁共振波谱(1HMRS)的研究表明，MMSE、画钟、故事回忆测试分值与后扣带回的N乙酰天冬氨酸/肌酸比值正相关，与肌醇/肌酸比值负相关(前扣带回无此现象)，BEHAVEAD的妄想/活动障碍两类分值与前扣带回N乙酰天冬氨酸/肌酸比值负相关、与肌醇/肌酸比值正相关(后扣带回无此现象)，认为BPSD和认知下降是分离的病理状态。1.2病前性格对BPSD的影响Archer等〔5〕采用五因素人格问卷(

4、NEOFFI)问卷回顾版评定280例AD病人发现，病前个性为神经过敏与焦虑、NPI总分有关，与抑郁无关。病前合作性格与激越和激惹负相关。逐步回归分析，病前乐观感低是惟一提示BPSD激越/淡漠的个性特征，也预示激越和激惹综合征。病前神经过敏症和BPSD关系不是直接的,也不预示情感综合征。1.3遗传因素对BPSD的影响研究发现〔6〕5HTTLPR基因型分布和等位基因频率在有无BPSD病人间无明显差异，但5HTTVNTR等位基因10和BPSD或攻击之间显著相关，且独立于ApoEε4等位基因，提示5HTT基因遗传变异可能涉及症状学。Pritchard

5、等〔7〕纵向研究367例AD病人5HTT多态性区域和变数串联重复序列提示SERT在发展为精神病和攻击激惹方面有轻微作用。5HT2A的T102C异构体C等位基因和CC基因型与幻觉、妄想、精神病和异常行为有关，5HT2C的cys23ser异构体C等位基因和CC基因型频率增加与焦虑有关，支持以前报道5HT2AT102C变异的C等位基因和CC基因型频率增加与焦虑幻觉妄想精神病及异常运动行为有关，但不支持抑郁和攻击有关，5HT2A和5HT2C在一些症状发生中的作用。还有报道〔8〕认为AD病人DAT13′非翻译区(UTR)变数串联重复序列(VNTR)

6、多态性，9重复等位基因和激惹性、10重复等位基因和异常行为相关。幻觉妄想、抑郁激惹攻击或情感高涨无相关，DAT13′UTRVNTR激惹和异常行为的易感性上有一定作用。APOE基因外显子4单元型与幻觉焦虑有关，A491T与激惹、T427C与激越/攻击及食欲障碍、T219C与抑郁有关。MAOA基因启动子区串联重复序列可变数，转录活性低的MAOAuVNTR等位基因与抑郁、睡眠质量差有关。活性MAOAuVNTR等位基因少的个体抑郁和睡眠障碍危险增加〔9〕。Borroni等〔10〕研究发现，T和5HTTLPR遗传变异与激越、精神病内在表型有关，

7、APOE基因型与任何行为内在表型无关。2BPSD的治疗2.1认知增强剂①NMDA调节剂。Maidment等〔11〕检索MEDLINE等对6项随机平行双盲研究经随机效果模式荟萃分析提示，其中5项研究868例患者接受美金刚治疗，与安慰剂(882例)比较减低NPI分值1.99分(P=0.041)。②胆碱酯酶抑制剂(ChEis)。卡巴拉丁有改善AD、VD、FTD、LBD等多种行为障碍的作用，效果一致的症状有淡漠/漠不关心、焦虑、妄想和幻觉〔12〕，单盲研究结果显示使用治疗能减少激越〔13〕。多项研究〔14，15〕支持ChEIs作为AD和DLB认知和精神行为的一

8、线治疗药。2.2抗惊厥药抗惊厥药卡马西平、丙戊酸、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平均被认作