中医内科学——消渴(已完成)

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1、消渴导学主要内容介绍消渴的基本概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。概述（一）定义：消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均为本病的别名。概述（二）源流1、病名：最早见于《内经》。《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”2、病因：《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。刘河间《三消论》：“三消者，燥热一也”。概述3、证候特点：《外台秘要·消渴

2、消中门》引《古今录验方》曰：‘‘渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。《证治准绳·消瘅》：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。概述4、并发症：《诸病源候论·消渴候》：“其病变多发痈疽”。《宣明论方·消渴总论》：“故可变为雀目或内障”。《儒门事亲·三消论》：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。概述5、治疗：《金匮要略》有专篇对消渴的证治进行阐述，立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。《诸病源候论·消渴候》主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。

3、概述《三消论》：“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”《丹溪心法·消渴》更提出消渴治以“养肺、降火、生血为主”。概述（三）范围消渴病主要与西医学的糖尿病相关，此外，尿崩症与下消的临床表现相近。精神性多饮多尿症与本病也有相似之处，均可参照进行辨证论治。病因病机饮食失节过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥积热于胃熏灼于肺化燥伤津消谷耗液消渴情志失调郁怒伤肝，肝气郁结劳心竭虑，营谋强思郁久化火消灼肺胃阴津消渴消渴过度劳倦脾胃受损水谷精微不能上承肺津干涸不能输津滋润于胃胃阳独

4、旺阴精化源不足不能充养形体脾气不升津液趋下消渴劳欲过度房事不节劳欲过度肾精亏损，虚火内生肾虚肺燥胃热禀赋不足肾阳虚衰无以化气上蒸下焦不摄消渴日久病因病机肺受燥热所伤脾胃不得濡养肾精不得滋助脾胃上可灼伤肺津肾受燥热所伤肾阴不足下可耗损肾阴上灼肺胃津液失于输布阴虚火旺肺燥胃热脾虚肾亏变证（1）痈疽：燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为痈疽。由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，常久溃不收口。由此，在外科痈疽证中，久治难愈者，应考虑是否有本病的可能。变证（2）白内障、雀目、耳聋：消渴日久，伤精耗血，以致肝

5、肾两亏。肝开窍于目，肾开窍于耳，精血不能上承，以致耳目失养而成白内障、雀目、耳聋。变证变证（3）肺痨：本病患者燥热素盛，熏灼于肺，耗伤气阴，正气衰弱，易感痨虫，而成肺痨。（4）水肿：消渴后期，脾肾虚衰，水失输布及蒸化失常，以致水饮内停，泛溢肌肤，而成水肿，并可见小便混浊如脂膏、尿甘。变证（5）血瘀证：消渴久病入络，瘀血阻滞；或阴虚燥热，耗津灼液，血运不畅而成血瘀；或燥热日久，耗伤气阴，气虚则血行无力，瘀血随之而生；或阴损及阳，阳虚寒凝，血液为之凝滞而成瘀。由于瘀血产生、停留的部位各异，临床所表现的血瘀证候也千变万化，常见的有胸痹、心悸、眩晕、

6、中风、肢体麻木等。变证（6）厥脱：若阴津极度耗损，虚阳浮越，而见面红，头痛，烦躁，恶心呕吐，目眶内陷，唇舌干红，息深而长等症，最终因阴竭阳亡而见昏迷，四肢厥冷，脉微细数欲绝等厥脱危象。30年回首，糖尿病发病率迅速攀升1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南2007-08年4.6万≥18岁WHO1999接近10%中国糖尿病流行趋势严峻YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEngl

7、JMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少老龄化在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%筛选方法使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/l,但是OGTT后2小时血糖>=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT新指南总结中

8、国糖尿病流行特点表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均25kg/m2，白种人超过30kg/m2中国人腰围男性>85cm，女性>80cm者常伴有多种心血