93例护理不良事件原因分析及防范措施

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1、93例护理不良事件原因分析及防范措施黑龙江省齐齐哈尔市第一医院161005摘要：目的通过对93例护理不良事件进行原因分析，总结事件发生的规律，发现安全体系的薄弱环节，预防类似事情发生，为质量持续改进提供依据。方法回顾某三级甲等综合医院2015年主动上报的93例护理不良事件，对不良事件分类情况、发生原因、时间特点以及护士职称与不良事件的发生情况进行研究。结果①排在前5位的不良事件分别是管路滑脱、输液相关事件、给药错误、院内压疮、跌倒/坠床。②排在前5位的主要原因分别是评估不足、管理不当、沟通不良、

2、培训不到位、与流程有关。③一天内发生不良事件的两个高峰时段分别为上午8:00—10：00以及下午14:00—16:00。④与不良事件相关的护理人员75%为低年资护士，即护士职称越低，越容易发生护理不良事件。结论建设护理安全文化，改善系统缺失，科学设置培训内容及方法，按护患比要求配置护理人力，并实行弹性排班是降低护理不良事件发生率的有效途径。关键词：不良事件；防范措施；安全管理研究随着医疗卫生事业的发展，护理不良事件己备受关注，它是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事

3、件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2],是威胁患者安全的主要原因之一。如何有效减少护理不良事件的发生已成为当前医疗卫生事业亟待解决的重要课题。木文通过对某三级甲等综合医院2015年非惩罚性自愿呈报的护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件的原因及特点，探讨降低护理不良事件发生率，保障护理安全的管理措施。1资料与方法1.1一般资料2015年某三级甲等医院护理人员主动上报的护理不良事件共93例。93例护理不良事件共涉及

4、64名护理人员，其中护士48名（75%）,护师10名（15.63%），主管护师3名（4.69%）,副主任护师3名（4.69%）。护士工作年限：2年内29名（45.31%）,2-5年19名（29.69%）,5年以上16名（25%）。本研究中不良事件分级标准采用原卫生部医政司“医疗安全（不良）事件报告系统”的分级标准，具体内容：？1级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；？11级事件（不后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害

5、；？III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；④IV级事件（隐患事件）：由于及吋发现错误，但未形成事实。1.2研究方法采用冋顾性研究的方法，对2015年1-12月某三级甲等综合医院护理人员主动上报不良事件进行冋顾性分析。1.3统计学处理采用SPSS17.0进行数据统计分析。一般资料应用频数与百分比进行描述；主要不良事件与护士职称的关系采用卡方检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1不良事件分

6、级情况（详见表1）3讨论3.1护理不良事件上报的基本情况：①采取相关责任人匿名、非惩罚原则，呈报事件真实情况；②上报形式：以科室为单位，可电话、书面、电子邮件形式报告;③上报吋限：IV级事件每月5号前将电子版报告表发送至护理部邮箱；II级、III级事件24h内发送电子版，同吋电话告知护理部；I级事件立即电话报告，然后发送电子版报表。④上报内容包括患者•一般资料、不良事件发生吋间、地点、经过、分类、分级、原因、防范措施、当事人职称、学历、工作年限等。⑤设专人管理进行随访和数据统计，本研究结果显示，

7、排在前5位的不良事件分别是管路滑脱、输液相关事件、给药错误、院内压疮、跌倒/坠床。⑥护理部组织安全管理组成员对有警示意义的事件进行原因分析，并提出防范措施，形成书面材料在每月护士长例会上下发，同时进行口头公布，公布吋不暴露科室及相关人员的姓名，达到经验教训共享，将防范关口前移，避免类似事件再次发生的0的。3.2护理不良事件发生的原因分析本研宄结果表明，导致护理不良事件发生的主要原因中排在前五位的分别是评估不足、管理不当、沟通不良、培训不到位、与流程有关。3.2.1评估不足①评估及监控机制不够完善

8、。②护理人员总是注重护理措施的实施而忽略评估的重要性，常因评估不全面，遗漏一些奋价值的护理资料，以致安全隐患无法被预见更无从预防，最终导致不良事件的发生[3—4];③护患比不足。3.2.2管理不当①选人、用人、育人、留人机制有缺陷，部分护理管理者的品质、能力与岗位标准不匹配；②缺乏对护士长管理知识及能力的培训；③护理管理者缺乏人文化、专业化的管理理念，护理人员普遍缺乏归属感及职业价值感；④从图1中我们可以看出，一天内发生不良事件的高峰吋段分别为上午8：00—10：00以及下午14:00—16：0