胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用

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1、胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起胆道阻塞，肝内胆汁淤积，造成胆红素异常。梗阻性黄疸如不及时解除，梗阻时间长，会导致严重心、肝、肾等多个重要脏器功能损伤。以往主要治疗方法为外科手术行根治性切除或姑息性减黄治疗。但仅5~20%的患者可接受外科手术，且手术创伤较大，术后生存期较短。近年来随着微创介入技术的进步和发展，胆道的介入治疗因具有安全、创伤小及成功率高可迅速有效地缓解黄疸，更适合一些年老体弱患者，可作为一种较好的姑息性治疗的方法应用，被越来越多应用于临床。胆道内支架治疗恶性梗阻性黄疸的治疗

2、方法，是将内支架放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆道系生理功能，解除胆汁淤积，恢复了肠肝循环及肠道微生态，患者不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。本文旨就胆道内支架治疗恶性梗阻性黄疸治疗方法作一综述。1胆道支架的种类及其特点1.1塑料胆道支架自1974年Molnar等报道经皮经肝穿胆管外引流术以来，此种方法已成为解除胆管梗阻，特别是缓解恶性梗阻性黄疸的主要治疗方式。但需长期携带引流袋，增加了感染的几率。1978年Burcharth和Pereirasy通过经皮经肝穿胆管

3、植入内涵管（塑料支架）引流胆汁，通过物理支持的方式，成功地解除了胆道系的梗阻，建立了正常的胆系解剖结构，使胆汁得以沿胆道生理通道顺利流入肠道，从而进一步完善了经皮经肝穿胆管外引流术的不足，这种方式植入的塑料支架是临床上最早应用的胆道支架。该种手术方式所用的塑料支架，其材料主要有：聚氨酯、聚乙烯、聚四氟乙烯等。塑料支架具有价格低廉，很小的代价就能达到显著的短期效果，并且具有一定的可更换性的优点。但塑料支架具有自身明显不足之处：(1)塑料支架生物组织相容性差，容易刺激胆管炎症发生，细菌滋生率高，易导致胆泥沉着，增加了支架再次阻塞的

4、发生。(2)塑料支架有效引流管径较小，置入后阻塞率高，需要定期更换，根据文献报道塑料支架平均通畅时间为3-4个月。(3)塑料支架由于其外壁较光滑，增加了脱落、移位的可能性的发生。(4)植入时需要外径较大的植入导管鞘，大大增加了操作过程中的难度。因此，根据塑料支架的特点，塑料支架一般用于预计生存期小于3个月的恶性梗阻性黄疸患者，或用于良性胆管梗阻患者。1.2金属胆道支架1985年Carrasco将金属支架进行动物实验获得了成功,随后金属内支架开始逐渐应用于临床治疗胆道梗阻。金属支架是由各种金属材料编织或盘绕而成，其构成材料主要有

5、不锈钢丝、钽丝、镍钛合金丝等。根据其有无覆膜，又可分为金属裸支架和金属覆膜支架。根据其扩张方式不同，又可分为两类：一类通过气囊充气将支架扩张并释放，主要代表产品为Streckerstent；另一类支架通过自身弹力可自行膨胀打开，代表产品为如m-10mm。(3)支架释放定位准确，无明显回缩，不易脱落。(4)放置推送器细,创伤小，释放支架后，支架释放器容易收回，大大减少了操作过程中的难度。金属内支架由于其组织相容性好、不易感染、不易脱落、短期不易阻塞、可长期留置等优点被越来越多的应用于临床。但金属支架相对来说价格较昂贵，通常是塑料

6、支架的10倍左右，在一定程度上受到限制。2胆道支架的植入适应证及禁忌症2.1适应证对于已无外科手术指证的恶性梗阻性黄疽患者,植入胆道内支架解除黄疸已成为首选的治疗方法。恶性梗阻性黄疸主要由原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇合处，肝门区转移性肿瘤，肿大淋巴结压迫胆管及中，晚期肝癌造成。由于塑料支架其特点，塑料支架多适用于：良性胆道狭窄（胆道系手术、创伤硬化性胆管炎、化脓性胆管炎、肝移植手术后胆道吻合口狭窄等）、经济情况差以及全身情况差、预计生存期小于3个月的恶性梗阻性黄疽及有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低

7、黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。而与塑料支架相比较，金属胆道内支架在治疗恶性梗阻性黄疸上效果更肯定，尤其适用于恶性梗阻性黄疸病人预计生存期大于3个月，也更适合年老体弱的患者及复杂性肝门部胆道狭窄的操作。但因金属胆道支架其难以取出,一般不应用于良性胆道梗阻。根据大量文献报道，金属胆道支架植入的适应症可概括为:(1)外科手术不能切除的胆胰腺等肿瘤所致恶性梗阻性黄疸;(2)梗阻的部位引流胆系较丰富(占全肝胆系的40%以上),估计黄疽可消除或基本消退者;(3)各种因素致使行外科手术危险性大，如年老体弱，心肺功能差，或者手术部

8、位解剖结构复杂，技术上有难度;(4)对于中，晚期肝癌造成的梗阻性黄疸的患者，但患者的一般情况尚可,无肝肾等重要器官功能障碍，预计患者生存期大于3个月;(5)患者经济条件允许。2.2禁忌症(1)凝血功能严重障碍。有出血体质的患者，凝血酶原低于70%，经治疗后仍不能纠正。(2)脓