糖尿病肾病蛋白尿的治疗新进展

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1、糖尿病肾病蛋白尿的治疗新进/PC宋康1褚以德2胡文傅2(1青海大学医学院2011级硕士研宄生810001)(2青海省人民医院810001)【摘要】糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因，以持续性蛋白尿和肾功能进行性下降为主要特征。早期发现，早期干预治疗，可以有效地逆转微量白蛋白尿，减少终末期肾病的发生,提高患者的牛.活质量。【关键词】糖尿病肾病蛋白尿治疗【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)32-0057-022010年流行病学研究表明，我国的糖尿病患者人数达9240万，2030年将增值1.8

2、亿元，其中30%-40%的糖尿病患者将发展为糖尿病肾病甚至肾袞竭［1］。糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是以肾小球血管受损，硬化为主的病变，蛋白尿是其进展的标志，糖尿病早期即微量蛋白尿期，尿中排出微量白蛋白，经过有效的治疗，肾脏病理改变可以逆转。当发展到临床蛋白尿期，即持续出现蛋白尿，肾小球滤过率呈进行性下降，病理损害不可逆转，最终发展到肾功能衰竭［2］。木文就临床上应用各类药物进一步降低DN蛋白尿的疗效作文献综述，为临床规范、科学的治疗提供有利的借鉴。1.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)肾素一血管紧张素系统是体内一组重要的血管活性物质，主要成分是

3、血管紧张素

4、

5、(Angll)oAngll可明显收缩肾小球系膜细胞和出入球小动脉，降低肾小球毛细血管超滤系数，减少肾血浆流量，导致肾小球滤过率下降，同时Angll对出球小动脉收缩大于对入球小动脉收缩导致肾小球囊内跨膜压增大，出现蛋白尿。也有人认为是其使Angll引起的系膜细胞收缩减弱,改善了肾小球滤过膜非选择通透性，使大孔变小,尿蛋白下降。还有人认为是其纠正了异常的肾小球内高压水平，使毛细血管壁上非选择性大孔数0减少，引起尿蛋白下降。1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI奋效的扩张血管降低循环系统的血压，改善肾脏血流动力学效果，ACEI同时扩张出球小动脉、入球小动脉。通

6、过扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉的作用，减少肾小球内高压、高灌注、高滤过状态，明显降低肾小球内高压，减少尿蛋白的滤过［3】。ACEI阻断血管紧张素II改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性的效应，通过这•-作用也能减少尿蛋白的滤过。ACEI可作为治疗糖尿病肾病的首选药物，可常规使用［4］。普玉斌［5］临床研宄发现联合应用ACEI和ARB对早期糖尿病肾病患者具奋更好的肾脏保护作用。2.PPAR-γ激动剂过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARs)又称胰岛素增敏剂，是一种配体激活的核受体转录因子超家族成员之•一，最初作为降糖药用于临床，它能增强胰岛素的敏感性。临床

7、研究发现，PPAR-γ不仅有降糖作用，还有降低尿蛋白作用。PPAR-γ激动剂对DN治疗作用主要有以下几个方面［6】(1)抗炎作用：PPAR-γ激动剂可以抑制多种炎症因子和黏附分子的基因表达，减弱血管和炎症细胞上促炎症转录基因信号传导途径，从而减慢炎症反应。(2＞抑制细胞生长因子转录表达。体外实验发现罗格列酮能激活高糖培养液人近端肾小管上皮细胞PPAR-γ受体，从而抑制TGF-βl、结缔组织生长因子(CTGF)、血小板源性生长因(PDGF)等表达，同时能抑制纤维连接蛋白表达，从而抑制系膜细胞增殖及ECM增生。研究发现，罗

8、格列酮能明显降低DN尿蛋白排泄率、肾小球滤过率和肾小球滤过分数，改善肾小球高滤过状态。3.他汀类药物脂质在肾小球内沉积可引起系膜细胞增殖和ECM增生，低密度脂蛋白(LDL)和氧化LDL(OX-LDL)可以刺激系膜细胞分泌多种细胞因子和炎症因子如TGF-βl、IL-6、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等引起肾内炎症反应。脂质氧化引起氧自由基生成增加，后者可直接引起肾组织损害。MCP-1对足突细胞奋直接毒性作用，可引起足突细胞凋亡，损伤肾小球滤过膜，导致蛋白尿。他汀是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，是经典的强效降脂药，它通过减少甲羟戊二酸合成，降低血

9、中总胆固醇(TG)和LDL水平，减少系膜区和小管间质中脂蛋白沉积，减轻肾小球毛细血管袢内压力，改善肾脏局部异常的血流动力学指标。更重要的是，他汀类药物还冇非降脂依赖性肾保护作用［7］。他汀类药物还能减轻氧化应激，改善血管内皮功能。1.免疫抑制剂临床研究发现，DN患者血清中IL-6,CRP,IL-2,TNF-a等炎症因子水平明显增高，DM病程越长，尿微量白蛋白排泄量越大，炎症因子水平也越高，提示DN病理损害与炎症因子有密切关系［8］。近年来的研究表明，炎症在DN的发生和发展中起着重要作用。韦丽等［9】发现