以eras为目标导向的围术期管理

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1、以ERAS为目标导向围术期麻醉管理ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用AFast-trackrehabilitioninsurgery外科快速康复方法BEnhancedRecoveryAfterSurgeryERASProgramme促进外科后康复程序CFast-tracksurgery快速康复外科ERAS是围术期一系列有效措施的组合而产生的

2、协同效果减少手术应激及并发症加速病人术后康复促进病人早日出院ERAS核心减少手术应激及并发症减少手术应激及并发症节约医疗资源和成本提高患者满意度ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多BMJ,2001,322:473–476对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg,2011,146(5):571-577丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997

3、;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念ERAS指标评估中期是指从离开麻醉复苏室到患者出院，以天计算，观察患者是否能做到生活自理，按照恢复质量评分进行评估。指从进入手术室到出麻醉复苏室，以小时计算，观察内容包括生理和生化的测定数据，患者是否完全从麻醉中恢复，一直到患者是否能落地，评分按照Aldrete的麻醉后恢复评分标准后期是指从出院后到患者功能和活动完全恢复正常，以周或月计算，以6ｍin行走试验进行评估早期中期晚期ERAS的内容术前患者信息咨询收

4、集，重要脏器功能的改善和优化，戒烟和戒酒，不做肠道准备，给予碳水化合物负荷，降低胰岛素抵抗和应激反应术中优化输液并液体保温，维持正常体温，局部麻醉，短效阿片类药物，微创手术，降低组织损伤，氧疗，预防性抗生素应用，血栓预防术后多模式镇痛，减少阿片类药物用量，预防恶心和呕吐，预防肠梗阻，早期肠内营养，早期拔出引流管、导尿管和其他各种导管如中心静脉导管等，ERAS应用多学科普通外科1骨科2胸外科3泌尿外科4妇科5术前宣教ERAS术前准备1营养不良的筛查和治疗2禁食及口服碳水化合物3预防性应用抗菌药物4预防性抗血栓治疗5ERAS术前准备个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因

5、素SurgEndosc2012,26(2):442-450营养不良是术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容欧洲营养与代谢协会6个月内体重下降10%～15%或更高；患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10d；体重指数<18.5kg/m2；清蛋白<30g/L（无肝肾功能不全）AsiaPacJClinNutr,2015，24(3)367-378术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进

6、行一些必要的术前教育ERAS术前准备长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17ERAS术前准备切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围

7、大、时间长、污染机会多等手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要预防性使用抗菌药物对于已存在感染（Ⅳ类切口)，术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范畴ERAS术前准备结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益AMJSURG,2005，189(4