血透导管感染预防和诊治

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1、血液透析导管相关感染的预防和诊治刘琦第2页20092011血管内导管相关感染诊断和处理临床指南导管相关血流感染预防与控制技术指南美国感染病学会目录1234前言定义及分类发病机制诊断5治疗6预防前言中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。临床使用中心静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择多个临床循证医学研究显示：菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。有CUFF或无CUFF的导管

2、使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50％，感染相关的死亡率增加了41％。感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费20

3、08年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–media

4、stinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响定义及分类导管细菌定植(cathetercolonization)：对导管尖

5、端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑．硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection)：指来自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStre

6、amInfection,CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。至少包括以下各项中的1项：1、有1次半定量(每导管节段≥15CFU)或定量(每导管节段≥1O2CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；2、同时有≥5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；3、阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h)血管内导管类型导管

7、类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheralvenouscatheters)通常在前臂和手部静脉＜3 inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheralarterialcatheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜3 inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midlinecatheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8 inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(no

8、ntunneledcentralvenouscatheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）≥8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonaryarterialcatheters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入