呼吸内科教学查房 胸腔积液

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1、查体：王芳汇报病史：曹媛媛收集资料：黄丽、林卫素PPT制作：李苗苗2012年9月5日欢迎来到55病区教学查房胸腔积液是指胸腔中有液体集聚，出现气喘或呼吸困难（活动时较明显）、胸膜疼痛（胸或背部疼痛）、发烧、盗汗、咳嗽等临床表现病因：细菌性感染：例如肺炎、肺结核循环不良充血性心力衰竭肺栓塞肺癌肝硬化二、体格检查一、患者一般情况及简要病史三、化学及特殊检查四、初步诊断及当前治疗五、护理计划内容梗概六、结核新进展患者一般情况及简要病史患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛，胸痛严重时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身时加重，无呼吸困难、无发

2、热、无夜间盗汗。入院五天前来我院查CT示右侧胸腔积液，为进一步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃纳可，大小便正常。既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，20余天有胸部外伤史健康感知与健康管理型态：患者对健康的理解及对自己健康状况的评价和处理均正确营养与代谢型态：营养、体液平衡，有正常的营养代谢功能排泄型态：二便正常、规律活动与运动型态：ADL评分一级睡眠与休息型态：睡眠规律认知与感知型态：视、听、触、嗅、味感觉均正常，思维、定向、语言能力均正常GORDON评估自我概念型态：对自己的个

3、性特征、社会角色、身体特征的认知均正常角色与关系型态：对生活中的角色行为及与他人关系感知正确性与生殖型态：已婚，有一子一女压力与应对型态：对压力可适应，有正确的行为价值与信念型态：有正确的价值观、人生观体格检查T36.8℃，P68次/分，BP120/68mmHg，R20次/分。神志清，精神尚可，慢性病容，查体合作。头颅五官：无耳聋、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血等颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管左偏呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张，右肺呼吸运动减弱，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮

4、鸣音及胸膜摩擦音。循环系统：无血压增高，无心悸、气短、发绀、心前区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿等消化系统：无呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒等。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、夜尿增多、颜面水肿等。造血系统：无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大、鼻出血、齿龈出血等内分泌系统及代谢：无多音、多食、多尿、性功能改变、性格改变、视野缺损等肌肉及骨关节系统：无关节疼痛，无关节畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩等神经系统：无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、惊厥等精神状态：无幻觉、妄想、

5、定向力障碍等神经系统体征阴性胸水检查报告单利凡他实验（+）颜色黄透明度浑浊有核细胞计数3600/UL红细胞计数3800/UL分叶核百分率2%淋巴细胞百分率97%间皮细胞百分率1%补体C31.63化学及特殊检查（阳性检查报告）：淋巴细胞百分数0.153血沉29mm/h(正常0-15)中性粒细胞百分数0.717单核细胞百分数0.103C反应蛋白68.2mg/LD二聚体2.81mg/L(正常0-8)9月4日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现暗色液性阴影深39MM，表距20MM，暗区内未见明显液性暗区9月4日CT示右侧胸腔包裹性积

6、液8月30日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第8肋间出现暗色液性阴影深39MM，表距16MM，暗区内未见明显液性暗区9月3日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现暗色液性阴影深44MM，表距17MM，暗区内未见明显液性暗区9月4日T-SPOT.TB阳性诊疗经过8月31日，行胸膜活检及细管留置术胸腔内注入尿激酶使用抗结核药物INH、RFP、PZA、EMB9月2日，拔除细管9月4日，再次行胸腔闭式引流细管置管胸腔内注入尿激酶护理目标：消除或减轻患者胸痛症状P1疼痛与炎症刺激胸膜有关（2012年8月29日）护理措施：协助患者取患侧卧位，必

7、要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动度，减轻疼痛，或遵医嘱予止痛剂。2.配合医生做好抗炎支持治疗；3.嘱患者放松，缓慢呼吸，转移患者注意力，减轻疼痛，做好心理护理，给予患者心理安慰护理评价：患者自述胸痛减轻。护理计划P2.气体交换受损与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、（2012年8月29日）护理措施：护理目标：减轻或消除患者胸闷的问题1、如有必要，视情况给予低、中流量的持续吸氧，改善患者缺氧状况2、嘱患者休息，避免疲劳3、促进呼吸功能①.体位：一般选取半卧位或患侧卧位，减轻胸水对肺的压迫②.呼吸锻炼：可指导患者进行缓慢的腹式呼吸

8、，减少胸膜粘连的发生。③.缓解胸痛4.病情观察：注意患者胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化。护理评价：患者诉胸闷减轻P3焦虑与不了解疾病、胸穿操作有关2012年8月31日1.与建立良好的护患关系：2.向患者解释疾病、操作的相关知识，以及抽液的相关注意事项，消除顾虑，树立患者的信