6肺血栓栓塞症危险分层与诊断策略-杨媛华

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1、肺血栓栓塞症的危险分层与诊断首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研宄所杨媛华肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）是来自深静脉或右心的血栓诸塞了肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）的两种重要的临床表现形式。PTE-DVT一直是国P、j外医学界非常关注的医疗保健问题，在世界范围內发

2、病率和病死率都很商，临床上漏诊与误诊怙况严重。美国每年约有600,000例VTE发生。我国FI前尚无准确的流行病学资料。但据国内部分医院的初步统计和依临床经验估计，在我国PTE绝非少见病，而且近年來其发病例数有增加趋势。一、病因PTE的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。这些因素单独存在或者相互作用，对于外周静脉血栓形成和PTE的发生具有非常重要的意义。易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。1.原发性因素：由遗传变异引起的PTE，包括凝血、抗凝、纤

3、溶在内的各种遗传性缺陷，如V因子突变（VLeiden）、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。巾于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷而易发生血栓栓塞的一类疾病称为遗传性易栓症，常以反复血栓栓塞为主要临床表现。如40岁以卜的年轻患者无明显诱因出现或反复发生PTE,或呈家族遗传倾向，应考虑到有无易栓症的可能性，注意做相关遗传学检查。2.继发性因素：由后天获得的多种病理生理异常所引起的HE，包括骨折、创伤、手术、妊娠、产褥期、口服避孕药、激素替代治疗、恶性肿瘤和抗磷脂综合征等，其他重要的危险因素还包括祌经系

4、统痫变或卒中后的肢体瘫痪、长期卧床、制动等。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增LCPTE的发病率逐渐增高。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素，临床上仍有部分病例发病原因不明，称为特发性VTE。这些患者可能存在某些潜在的异常病变（如恶性肿瘤）促进血栓的形成，应注意仔细筛杏。二、发病机制1.血栓來源引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从胭静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%-90%）。随着医学影像技术的发展，盆腔静脉丛血栓的发现率较前有明

5、显增多。近年来由于颈内和锁骨下静脉闪插入、留置导管和静脉A化疗以及介入等项技术的广泛使用，使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前有增多趋势。右心腔来源的血栓所占比例较小。2.病理生理改变PTE所引起的病理生理学机制较为复杂，PTE发生后，一方面通过栓子的机械阻塞作用直接影响肺循环、体循环血流动力学状态和呼吸功能：另一方面，通过心脏和肺的反射效应以及神经体液因素（包括栓塞后的炎症反应）等导致多种功能和代谢变化。以上机制的综合和相互作川加上栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病等对PTE的发

6、病过程和病情的严重程度均有重要影响。(1)急性PTE后肺循环血流动力学变化PTE对心血管系统的影响与栓子的大小和患者基础心肺功能状态有关。既往心肺功能正常的个体即使堵塞而积较大，也可能不出现明显的血流动力学变化；但当患者存在明显的心肺基础疾病或栓塞范围很大时，可导致肺动脉压力急剧升高，甚或引起急性肺心病，继而付导致血流动力学的不稳定和心肌的低灌注状态。①肺动脉高压肺动脉的机械堵塞和神经-体液因素引起的肺血管痉挛是栓塞后形成肺动脉高压的基础。当肺血管床被堵塞20%〜30%吋，开始出现一定程度的肺动脉高压；随着肺血管床

7、堵塞程度的加重，肺动脉压力会相应增加，当肺血管床堵塞达75%以上时，由于严重的肺动脉髙压，可出现右室功能衰竭甚至休克、猝死。同时，PTE时受损的肺血管内皮细胞、血栓巾活化的血小板及中性粒细胞等可以释放血栓素A2(TXA2)、5-羟色胺、内皮素、血管紧张素II等血管活性物质，这些物质付引起肺血管痉挛，加重肺动脉高压。在临床上可以看到，虽然影像学上肺血管堵塞程度并不严重，但患者的临床症状却相当严重，这一点也说明体液因素在其中起着非常重要的作用。②右心功能障碍随着肺动脉高压的进展，右心室后负荷增加，导致右心室每搏功耗增加

8、，收缩末期压力升高。在栓塞早期，由于心肌收缩力和心率的代偿作用，并不导致心室舒张末期压力升高，不出现右心室扩张，维持血流动力学相对稳定。随着右心室后负荷的进一步增加，心率和心肌收缩力的代偿作用不足以维持有效的心输出量时，心室舒张末期压力开始显著升商，心输出量明显下降，右心室压升高，心房扩大，导致回心血量减少，体循环淤血，出现急性肺原性心脏病。③左心功能障碍肺