互联网医疗保健信息服务申请书

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1、互联网医疗保健信息服务申请书：我单位拟开办网站或频道，提供互联网医疗保健信息服务。根据《宝鸡市互联网医疗保健信息服务管理办法》（暂行），现提出申请，请予审核同意。首次申请报送材料目录：1、申请书；2、申请表；3、资质证明文件：企业法人营业执照复印件，法人身份证复印件及简历，验资证明复印件，域名注册文件复印件；4、网络与信息安全技术保障措施：信息安全保密制度，信息安全审核制度，技术安全保障措施，用户信息安全保障措施，医疗卫生信息内容安全管理承诺书；5、单位基本情况介绍：经营性栏目业务发展计划及相关技术方案，网站工作人员表格，网站技术人员简历、职责、身份证明复印件及学

2、历证明复印件，网站医学人员简历、职责、身份证明复印件及学历证明复印件，执业医师资格证书及执业证书复印件；6、网管中心设备情况说明。申请单位：（盖章）申请日期：年月日互联网医疗保健信息服务复核申请书：我单位开办的网站或频道，提供互联网医疗保健信息服务。根据《宝鸡市互联网医疗保健信息服务管理办法》（暂行），现提出复核申请，请予审核同意。复核申请报送材料目录：1、复核申请书；2、两年来运营情况报告；3、栏目变更情况；4、网站栏目设置表；5、互联网信息服务审核通知原件；6、单位法人营业执照复印件，法人身份证复印件，验资证明复印件；7、单位法定代表人签署的依法经营医疗卫生网

3、站的承诺书。申请单位：（盖章）申请日期：年月日互联网医疗保健信息服务变更申请书：我单位开办的网站或频道，提供互联网医疗保健信息服务。根据《宝鸡市互联网医疗保健信息服务管理办法》（暂行），现提出变更申请，请予审核同意。变更申请报送材料目录：1、变更申请书；2、两年来运营情况报告；3、栏目变更情况说明；4、网站栏目设置表；5、互联网信息服务审核通知原件；6、单位法人营业执照复印件，法人身份证复印件，验资证明复印件；7、单位法定代表人签署的依法经营医疗卫生网站的承诺书。申请单位：（盖章）申请日期：年月日互联网医疗保健信息服务申请表申办日期：编号：网站（频道）名称：网站设

4、置地点：网址：网站服务器设置地点：□境内：□境外：是否与其它网站链接：□是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：□否开始提供服务日期：年月日网站主办单位名称：单位性质：□医疗卫生机构□事业单位□社会团体□企业：○国企○私企○外企□其他说明：服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件）□非经营性内容分类：□普通□性知识□性科研网站法人姓名：性别：身份证号码：通信地址：联系人：电话：传真：邮编：电子邮箱：注册资金（单位：万元）注册地点：互联网医疗保健信息服务复核申请表原通过审核编号：申办复核日期：是否超期：□是□否网站（频道）名称：网站类别：网站设置地点：网

5、址：主办单位名称：继续提供服务年限：自年月日至年月日服务性质：□经营性□非经营性内容分类：□普通□性知识□性科研网站法人姓名：性别：身份证号码：通信地址：联系人：电话：传真：邮编：注册资金（单位：万元）注册地点：栏目内容说明：互联网医疗保健信息服务变更申请表原通过审核编号：申办变更日期：网站（频道）名称：网站类别：网站设置地点：网址：主办单位名称：继续提供服务年限：自年月日至年月日服务性质：□经营性□非经营性内容分类：□普通□性知识□性科研网站法人姓名：性别：身份证号码：通信地址：联系人：电话：传真：邮编：注册资金（单位：万元）注册地点：栏目内容是否有变化：□是（

6、附说明）□否1、变更理由：2、变更栏目及内容：3、报审材料目录及附件：