互联网医疗保健信息服务申请书

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1、专业技术资料整理分享互联网医疗保健信息服务申请书天津市卫生局：我单位拟开办www.jixianhaiqi.com网站，提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。申请材料附录：①主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照；②从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（包括熟悉卫生法律法规、计算机、医疗卫生专业三方面人员含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）；③医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份证复印件及简历；④健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全

2、保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度；⑤网站域名注册的相关证书证明文件；⑥网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明；⑦卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明；⑧保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。⑨网站栏目设置说明；⑩网站IP地址；⑪网站首页申请单位：（盖章）申请日期：年月日WORD格式可编辑专业技术资料整理分享互联网医疗保健信息服务申请表申办日期：2015年9月28日网站（频道）名称：www.jixianhaiqi.com网站设置地点：广州市东风西路19

3、1号国际银行中心17楼1701室网址：www.jixianhaiqi.com网站服务器设置地点：广州市东风西路191号国际银行中心17楼1701室是否与其它网站链接：□是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：þ否开始提供服务日期：2015年10月10日网站主办单位名称：天津蓟县海琦医院单位性质：□医疗卫生机构□事业单位□社会团体企业：○国企私企○外企□其他说明：服务性质：经营性（提供收费标准及经营栏目附件）□非经营性内容分类：普通□性知识□性科研网站法人姓名：王立海性别：男身份证号码：130229197601222819通信地址：天津市蓟县渔阳

4、镇兴华里西段1排1号联系人：杨碧辉电话：022-22895588传真：022-22895529邮编：301900电子邮箱：69637974@qq.com注册资金（单位：万元）600注册地点：天津市蓟县WORD格式可编辑专业技术资料整理分享互联网信息安全承诺书天津市卫生局：为加强我单位网站信息化管理，规范互联网医疗卫生信息服务活动，促进互联网医疗卫生信息服务健康有序发展，推进依法执业，搞好诚信服务，更好地维护患者权益，严格保证网站信息的安全性，我们郑重做出以下承诺：一、严格遵守《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《计算机信息网络国际联网安全保

5、护管理办法》和《互联网医疗保健信息服务管理办法》等有关法律、法规和行政规章制度。二、本单位开设的网站，在开通联网的30天内到公安局网监部门履行备案手续，并将接受公安局公共信息网络安全监察处的监督和检查，如实主动提供有关安全保护的信息、资料及数据文件，积极协助有关部门查处通过国际联网的计算机信息网络违法犯罪行为。三、不利用国际互联网危害国家安全、泄露国家秘密，不侵犯国家的、社会的、集体的利益和公民的合法权益，不从事违法犯罪活动。四、严格按照国家相关的法律法规做好网站的信息安全管理工作，设立信息安全责任人和信息安全审查员。WORD格式可编辑专业技术资料整

6、理分享五、健全各项互联网安全保护管理制度和落实各项安全保护措施。六、本单位网站坚决杜绝提供不科学、不准确医疗保健信息服务、传播不健康信息和淫秽内容，并不与有此类内容的网站链接。七、在审核同意两年有效期界满前两月内，及时向省卫生厅申请复核。八、本承诺书自签署之日起生效。承诺单位（章）：法定代表人（签字）：日期：年月日WORD格式可编辑专业技术资料整理分享附件一单位基本情况简介天津蓟县海琦医院是一所集医疗、预防、保健于一体的综合性医保定点医院，成立于2014年2月。设有预防保健科、医学急诊科、内科、外科、妇科、儿科、口腔科、皮肤科、眼科、中医科、医学检验

7、科、医学影像科等科室。现有医护人员56名，其中党员10名；具有高级及以上职称人员9名，中级职称18名，同时聘请北京知名医疗机构专家分科坐诊。医院医疗设备先进，配有四维彩超、DR机、全自动检测机器等先进设备。院内环境温馨，上下楼配备电梯快捷方便，设有中高级病房，可满足不同群体住院治疗病人的需求。医院全面沿用国外先进的管理模式，与全国多家知名医疗机构、多学科专家教授保持长期合作，我们要以低廉的价格和精湛的技术为蓟县人民提供安全优质的医疗服务。单位（章）：年月日附：1、医疗机构执业许可证（企业法人营业执照）复印件；2、机构法人证书复印件。WORD格式可编辑

8、专业技术资料整理分享附件二互联网医疗保健信息服务专业人员名单姓名杨碧辉性别女年龄35职务办公室主任职称专业法