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1、福建省心血管病年会PCI围手术期抗凝治疗福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所林朝贵ACS患者有着很高的死亡风险入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%随访时间死亡率住院期7.5%6个月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态Oldgren,J.etal.ArteriosclerThrombVascBiol2001;21:1059-1064Probabilityofdeathduringlong-termfollow-up:median,29m
2、onths;minimum,12months;andmaximum,50monthsinrelationtobaseline(pretreatment)levelsoftherespectivecoagulationmarker凝血指标与远期预后的关系死亡可能性UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态FortheClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)StudyInvestigatorsEuropeanHeartJournal(2002)23,1771-779ACS的抗凝治疗毋庸
3、置疑不稳定型心绞痛和非Q波心梗N=3,171依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天治疗期至少48小时,最长8天随访期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52‡GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol20001997年ESSENCE研究平均治疗时间依诺肝素3.5天UFH3.7天0.30–0.
4、25–0.20–0.15–0.10–0.05–0.00–CohenM,etal.NEnglJMed.1997;337:447-52.ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛），且14天时就已显现其优势出现事件的患者百分比(%)UFH依诺肝素随机分组后的天数P=0.019P=0.01624681012141618202224262830E.Braunwald,MDHarvardMed.School,Boston,MAESSENCE研究的发表，是1997年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破ESSENCE
5、专家评价ThrombinGenerationPCI激活机体凝血机制TissueFactorAdhesionMoleculesPlateletActivationVesselWallInjury Inflammation急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变罪犯病变血栓比例ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbareme
6、talstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.46例择期PCI患者入选,支架植入前及6个月后分别行血管镜检查6个月后血栓仍持续存在的比例BMS29%DES86%重视PCI围手术期抗凝治疗长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。大多数情况下，尤其是PCI围手术期，抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险：SYNERGY研究、HORIZONS-AMI研究、REPLACE研究。所有低分子肝素都能提供相似的临床证据吗？常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：有相似的
7、抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁只有抗IIa活性FRAXIS2(那屈肝素)n=3468FRIC3(达肝素)n=1482TIMI11B4(依诺肝素)n=3910ESSENCE5(依诺肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHear
