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《呼-慢支、肺心、呼衰》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号028住院号162165医保号21104278姓名纪云其工作单位阿勒建筑公司性别男性住址阿勒泰建筑公司家属院年龄66岁入院日期2007-11-2717时30分族别汉族记录日期`2007-11-2720时籍贯新疆阿勒泰病史陈述者患者本人婚否已婚可靠性可靠主诉：咳、喘20年余，心悸、气短6年,加重1月现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，多在寒冷季节发作，春暖后缓解,常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气喘，痰量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发
2、作至少持续3个月，并连续2年以上。症状加重时抗炎、平喘治疗有效。此后随病情进展，咳嗽、咳痰加重，终日发生，持续多年，已到冬季患者多不敢出门。2002年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病程中曾出现过1～2次咯血，量一般较小，常为痰中带血。病后曾在我院多次诊治，均诊为：“慢支、肺气肿、肺心病，”，予抗感染、化痰、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰1月余，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，在院外
3、治疗（具体经过不详）效差，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，并双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我院就诊，门诊以“COPD，”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，无尿痛，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。既往史：参阅前次住院病历（住院号：155153）。个人史：婚姻史生育史：家族史：体格检查体温35℃，脉搏88次/分呼吸22次/分血压120/75㎜Hg一般状况：发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无
4、色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。病历续页姓名纪云其科别急床号028住院号163065医保号21104278胸肺：胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节
5、律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突下可触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率68次/分，心律整齐,心音遥远，剑下心音>心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震
6、颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（+），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音脊柱四肢：弯度正常，无畸形。运动：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。辅助检查血常规WBC5.84×10^9/L，RBC5.36×10^12/L,Hb116g/L,Hb180g
7、/L,血细胞压积55.7fL，PC125×10^9/L；血糖6.0mmol/L,尿素氮4.0mmol/L,K3.83mmol/L,Na135.7mmol/L,Cl95.9mmol/L,Ca1.96mmol/L，血气：pH7.36,pCO2:59mmHg,pO2:89mmHg,sO2:96%,HCO3:32mmol/LABE:6mmol/L,SBC:29mmol/L心电图肺性P波，电轴右偏，心脏顺钟向转位，V1-V2-V3-V4T倒置。胸片：慢性支气管炎并感染，肺气肿，右室肥厚可能。病历摘要患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明
