填表说明及注意事项

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1、填表说明及注意事项：1.蓝色标注项目不填2.所有“□”选项的，选择时涂成“□”（红色）即可3.过敏史--过敏主要指青霉素、磺胺药、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。4.个人病史--填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明疾病的确诊年份。肿瘤：请注明肿瘤部位，如结肠癌、肺癌。5.家族史--指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。6.健康问题目录——所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可以是无法解

2、释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。问题目录以表格的形式记录，将确认的问题按发生的年代顺序逐一编号记录。以使医生对病人的情况一目了然。7、家庭基本信息户主—北京市户口：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主；家庭人口数，以户口本为准；外地暂住：与派出所登记一致。家庭其他成员信息—与户主关系，以年龄依次填写。家庭主要健康问题目录—主要健康问题目录指家庭成员发生的重大健康问题目录，发生的年代顺序逐一编号记录。8.请如实填写信息，填写完毕后请把文档重新命名为：填写人的姓名+单位，以附件的形式发送至邮箱：xyy8100@sina.com截止时间：2011年9月2

3、6日9.咨询电话：6228841262288258校医院2011年9月18日个人健康档案PERSONALHEALTHRECORD建档日期年月日档案号：建档单位建档医生建档护士责任医生一、个人基本信息*1．姓名*2．性别男□女□*3．出生日期年月日（按公历）4．身份证号：5．国籍□中国□其他6．籍贯7．民族□汉族□蒙族□回族□藏族□其他8．婚姻状况□未婚□已婚□离婚□丧偶□不详9．文化程度□小学□初中□高中/中专□大专以上学历□研究生及以上学历□文盲/没上过小学10．户籍类型□北京（转11.1）□外地（转11.2）11.1户别□农业□非农业11.2暂住证□A类□B类来京日期年月日*12．现

4、住址（通讯地址）区（县）街道(乡镇)_邮政编码：所属派出所_所属居住宅电话手机Email13.职业□不详□科学研究人员□工、农技术人员□卫生技术人员□法律工作人员□教学人员□文化工作人员□学生□家务□待业□农业劳动者□其他14.工作单位单位电话*15．医疗费用类型□社会医疗保险医保号□公费□新农合□商业医疗保险□自费□其他16．定点医疗单位□□□□　　　　　17．特殊类型人群□低保□特困□残疾□医保签约□持慈善卡□离退休局级干部□非典治愈病人□其他（请注明）二、个人健康相关信息18.体检：血型□A□B□O□AB*身高　　m　*体重　　kg　腰围cm臀围cmBMI腰：臀19．药物过敏史□青

5、霉素□磺胺□链霉素□其他过敏物质（请注明）*20．个人病史：疾病名称确诊时间（年）疾病名称确诊时间（年）□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□精神病□高脂血症□癫痫□痛风□哮喘□肿瘤（）21．家族史：糖尿病高血压冠心病脑卒中高脂血症精神病肿瘤父亲□□□□□□□母亲□□□□□□□*22.吸烟史22.1是否吸烟□是(转22.2)□否(转23)□已戒（转22.3）22.2开始吸烟时间（按公历）年22.3戒断时间（按公历）年22.4吸烟量□偶尔（﹤3支/周）□少量（1—4支/天）□经常（≥5支/日）23．饮酒史：23.1是否饮酒□是(转22.2)□否(转23)□已戒（转22.5）23.2饮酒类型：□

6、色酒（酒精含量﹤15）□啤酒（酒精含量15～40）□白酒（酒精含量≥45）23.3饮酒量□少量（啤酒﹤250-500ml/次，色酒100-150ml/次，白酒﹤25-50ml/次）□中量（啤酒500ml～2500ml/次，色酒100-150ml/次，白酒250ml～500ml/次）□大量（啤酒﹥2500ml/次，其它酒﹥250ml/次）23.4饮酒频率□偶尔（每年﹤3~4次）□少量（每周﹤3次）□经常（每天喝）23.5戒酒日期（按公历）年月24．体育锻炼情况□是(转24.1)　□否(转25)□无规律24.1锻炼情况：□每天锻炼　□每周3次及以上　□每周1－2次24.2每次锻炼时间：□<3

7、0分钟　□30－60分钟　□1小时以上24.3锻炼类型：□有氧运动（慢跑、气功、极拳、跳舞、散步、游泳、登山等）□无氧运动（速跑、篮球、排球、足球等剧烈运动）25．饮食习惯类型□偏咸□偏甜□偏油□嗜热食□素食□辛辣□其他饮食量：克/次26．睡眠：小时/天，□睡眠困难□入睡困难□早醒□梦游□其它27．其他习惯：主要健康问题目录序号问题名称发生日期记录日期接诊医生备注家庭健康档案FAMILYHEALTHRECORD建档日期年月日档案号：