填表说明及注意事项

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1、中央财经大学——个人健康档案及家庭健康档案填表说明及注意事项:1.蓝色标注项目不填2.所有“□”选项的,选择时涂成“□”(红色)即可3.过敏史--过敏主要指青霉素、磺胺药、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油漆等)过敏,请在其它栏中写明名称。4.个人病史--填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病,并写明疾病的确诊年份。肿瘤:请注明肿瘤部位,如结肠癌、肺癌。5.家族史--指直系亲属(兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。6.健康问题目录——所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来

2、还要影响病人健康的异常情况。可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果,也可以是社会、经济、心理、行为问题。问题目录以表格的形式记录,将确认的问题按发生的年代顺序逐一编号记录。以使医生对病人的情况一目了然。7、家庭基本信息户主—北京市户口:以户口簿上的户主为依据,一户确定一位户主;家庭人口数,以户口本为准;外地暂住:与派出所登记一致。家庭其他成员信息—与户主关系,以年龄依次填写。家庭主要健康问题目录—主要健康问题目录指家庭成员发生的重大健康问题目录,发生的年代顺序逐一编号记录。8.请如实填写信息,填写完毕后请把文档重新命名为:填写人的姓名+单位,以附件的形式发送至邮箱:xyy8100@si

3、na.com截止时间:2011年9月26日9.咨询电话:6228841262288258校医院2011年9月18日北京市卫生局统一制定中央财经大学——个人健康档案及家庭健康档案个人健康档案PERSONALHEALTHRECORD建档日期年月日档案号:建档单位建档医生建档护士责任医生一、个人基本信息*1.姓名*2.性别男□女□*3.出生日期年月日(按公历)4.身份证号:5.国籍□中国□其他6.籍贯7.民族□汉族□蒙族□回族□藏族□其他8.婚姻状况□未婚□已婚□离婚□丧偶□不详9.文化程度□小学□初中□高中/中专□大专以上学历□研究生及以上学历□文盲/没上过小学10.户籍类型□北京(转11.1

4、)□外地(转11.2)11.1户别□农业□非农业11.2暂住证□A类□B类来京日期年月日*12.现住址(通讯地址)区(县)街道(乡镇)_邮政编码:所属派出所_所属居住宅电话手机Email13.职业□不详□科学研究人员□工、农技术人员□卫生技术人员□法律工作人员□教学人员□文化工作人员□学生□家务□待业□农业劳动者□其他14.工作单位单位电话*15.医疗费用类型□社会医疗保险医保号□公费□新农合□商业医疗保险北京市卫生局统一制定中央财经大学——个人健康档案及家庭健康档案□自费□其他16.定点医疗单位□□□□     17.特殊类型人群□低保□特困□残疾□医保签约□持慈善卡□离退休局级干部□非

5、典治愈病人□其他(请注明)二、个人健康相关信息18.体检:血型□A□B□O□AB*身高  m *体重  kg 腰围cm臀围cmBMI腰:臀19.药物过敏史□青霉素□磺胺□链霉素□其他过敏物质(请注明)*20.个人病史:疾病名称确诊时间(年)疾病名称确诊时间(年)□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□精神病□高脂血症□癫痫□痛风□哮喘□肿瘤()21.家族史:糖尿病高血压冠心病脑卒中高脂血症精神病肿瘤父亲□□□□□□□母亲□□□□□□□*22.吸烟史22.1是否吸烟□是(转22.2)□否(转23)□已戒(转22.3)22.2开始吸烟时间(按公历)年22.3戒断时间(按公历)年22.4吸烟量□偶尔(

6、﹤3支/周)□少量(1—4支/天)□经常(≥5支/日)北京市卫生局统一制定中央财经大学——个人健康档案及家庭健康档案23.饮酒史:23.1是否饮酒□是(转22.2)□否(转23)□已戒(转22.5)23.2饮酒类型:□色酒(酒精含量﹤15)□啤酒(酒精含量15~40)□白酒(酒精含量≥45)23.3饮酒量□少量(啤酒﹤250-500ml/次,色酒100-150ml/次,白酒﹤25-50ml/次)□中量(啤酒500ml~2500ml/次,色酒100-150ml/次,白酒250ml~500ml/次)□大量(啤酒﹥2500ml/次,其它酒﹥250ml/次)23.4饮酒频率□偶尔(每年﹤3~4次)

7、□少量(每周﹤3次)□经常(每天喝)23.5戒酒日期(按公历)年月24.体育锻炼情况□是(转24.1) □否(转25)□无规律24.1锻炼情况:□每天锻炼 □每周3次及以上 □每周1-2次24.2每次锻炼时间:□<30分钟 □30-60分钟 □1小时以上24.3锻炼类型:□有氧运动(慢跑、气功、极拳、跳舞、散步、游泳、登山等)□无氧运动(速跑、篮球、排球、足球等剧烈运动)25.饮食习惯类型□偏咸□偏甜□偏油□嗜热食□素食

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