急性冠脉综合征的综合治疗

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1、急性冠脉综合征的综合治疗北京解放军305医院心脏介入科李运田急性冠脉综合征（ACS）的定义指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征急性冠脉综合征（ACS）的分类ST段抬高的ACS通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下非ST段抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的两倍）不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小

2、板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下急性冠脉综合症的共同病理生理特征冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死．急性冠脉综合症干预策略ＳＴ段抬高的ACS尽快，充分，持续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命ＳＴ段抬高的ＡＭＩ开通“罪犯”血管的方法溶栓药物ＰＣＩ急诊ＣＡＢＧ急性冠脉综合症干预策略非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ抗栓不溶栓危险分层：根据症状，胸痛发作时ＥＣＧ，ＴnＴ分层高危病人早期干预，低危病人保守治疗急性冠脉

3、综合症的综合治疗抗血栓治疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗二级预防急性冠脉综合症的抗血栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症的溶栓治疗用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗．（每1000例可多救活10例）急性冠脉综合症的溶栓治疗非ＳＴ段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗1

4、）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化急性冠脉综合症的抗凝治疗普通肝素是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程急性冠脉综合症的抗凝治疗低分子肝素其药效

5、较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物急性冠脉综合症的抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂环氧化酶抑制剂：阿斯匹林通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司

6、匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）ADP受体拮抗剂拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。AD

7、P受体拮抗剂：抵克力得通过其代谢产物起作用，服药需48-72小时才起效通常每日250mg,每日2次主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达20%最严重的副作用是白细胞减少（2%），及血栓性血小板减少性紫癜（0.03%），后者虽发生率低但死亡率高达25-50%抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。ADP受体拮抗剂：氯吡格雷通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的

8、ACS的替代疗法对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月ADP受体拮抗剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和