肺炎的分类诊断治疗33402

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1、肺炎的分类诊断治疗概述定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致。流行病学：在我国肺炎居人口死因第五位发病率居高不下,住院患者病死率12%老年患者及入住ICU者病死率高40%发病率与病死率高的相关因素社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧病因及发病机制（一）正常时气管隆凸以下呼吸道保持无菌是否发病取决于两个方面：病原体：数量、毒力宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损病因及发病机制（二）病原体到达肺脏的途径

2、：空气吸入血流播散邻近感染部位蔓延上呼吸道或胃肠道定植菌的吸入经人工气道吸入分类（一）解剖分类大叶性肺炎（肺泡性肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎分类（二）病因分类感染性肺炎物理性肺炎化学性肺炎过敏性肺炎分类（三）患病环境分类社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)指患者入院时不存在、也不

3、处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括在老年护理院、康复院）内发生的肺炎。诊断程序确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体确定肺炎诊断—诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛2发热3肺实变体征和（或）湿性啰音4WBC>10×109/L或＜4×109/L，有或无核左移5X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液具备1-4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊断。评估严重程度—决定治疗环境局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度危险因素：病史、体征、实验室和影像学

4、异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、PaO2/FiO2<300、胸片异常等）重症肺炎诊断标准意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需进行机械通气治疗血压<90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗确定病原体—指导用药痰标本经气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血或胸腔积液培养将痰液直接涂片，光镜下观察细胞数量,若每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个,或

5、鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本。鉴别诊断肺结核肺癌肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润治疗治疗环境：根据年龄、有无基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是ICU抗生素选用：经验性治疗及根据药敏治疗疗效评估经验性治疗社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病者选用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类老年人或有基础疾病者：第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类经验性治疗医院获得性肺炎：重症肺炎：常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺

6、酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类首选广谱的强力抗菌药、足量、联合用药,即“重锤猛击”疗效评估-抗生素应用后48-72h评估指标：体温、症状、WBC、X线失败原因：1药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；2特殊病原体感染；3出现并发症或有宿主因素；4非感染性疾病误诊为肺炎；5药物热。肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia概述定义临床特点细菌学细菌学病原学：肺炎球菌为G+双球菌或短链状，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。共86个血清型。成人致病菌多为1～12及9型，以第3型毒力最强。灭菌：阳光直射1小时或加热至52℃10分钟

7、。对石炭酸等消毒剂敏感。细菌学致病性：不产生毒素，致病力在于其荚膜对组织的侵袭作用。易感人群：原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男多于女。全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。发病机制肺炎球菌的入侵机体免疫力的低下病理典型病理分期：充血期红色肝变期灰色肝变期消散期另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散后组织结构无破坏，不留纤维瘢痕临床表现--症状前驱期症状寒战、高热胸痛咳嗽、咳痰呼吸困难消化道症状神经系统症状临床表现—体征全身体征肺部体征：1.视诊呼吸动度减弱2.触诊语音震颤增强3.叩诊呈浊音或实音4.听诊可闻及捻发音或支气管呼吸音

8、血常规细菌学（痰涂片、痰培养、血培养）X线检查实验室检查实变期实变期消散期消散完全并发症当出现下列情况之一者往往提示有并发症：病程延长用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者白细胞计数持续增高者并发症（一)感染性休克概念：是由严重肺炎毒