欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:2141483
大小:37.50 KB
页数:7页
时间:2017-11-14
《sars病例个案调查表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、SARS病例个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1.一般情况: 1.1 姓名: 1.2 身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 性别: ⑴男 ⑵女 □ 1.4 年龄(岁): □□ 1.5 职业: 1.5.1 医院工作人员:□ ⑴医生 ⑵护士 ⑶护工 ⑷检验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2 非医院工作者:□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工
2、⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他 1.6 现居住地(详填): 省 市 县(区) 乡(街道) 村 1.6.1 联系电话 1.6.2 国标码 □□□□□□ 1.7 工作单位: 1.8 户口所在地(详填): 省 市 县(区) 乡(街道) 村 户口国标码 □□□□□□ 1.9 既往病史 1.9.1 基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 1.9.2 既往非典病史 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.发病与就诊情况 2.1 发病情况
3、 2.1.1 发病时间: 年 月 日□□□□□□□□ 2.1.2 首发症状(描述): 2.2 发病地点: 省 市县(区),国标码□□□□□□ 2.3 就诊情况(从发病到入院的就诊经过) 2.4 入院情况 2.4.1 入院日期: 年 月 日□□□□□□□□ 2.4.2 所住医院名称: 2.4.3 住院号:□□□□□□□□ 2.4.4 入院诊断:⑴疑似非典 ⑵临床确诊非典 ⑶7其它 □ 2.5 报告时间: 年 月 日 3.临床表现: 首发症状(描述): 3.1 发热
4、 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.1 体温(最高) ℃ 3.1.2 体温(入院时) ℃ 3.2 咳嗽 ⑴有 ⑵无 □ 3.2.1 咳痰 ⑴有 ⑵无 □ 3.3 上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □ 3.4 胸闷 ⑴有 ⑵无 □ 3.5 呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □ 3.6 腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 4.临床及实验室检查: 4.1 血常规 初诊时:白细胞计数: ×109(上标)/L 中性粒细胞: % 淋巴细胞计数: % 入院时:白细胞计数: ×109(上标)/L 中性粒细胞: % 淋巴细胞计数: % 4.2
5、胸部X线检查 初诊时: 日期: 年 月 日 结果:⑴正常 ⑵渗出液 ⑶ 入院时: 日期: 年 月 日 结果:⑴正常 ⑵渗出液 ⑶ (具体描述) 4.3 血清学检测结果: 4.3.1 第一份血清 采血时间: 年 月 日 SARS-IgM ⑴阴性 ⑵阳性 □ SARS-IgG ⑴阴性 ⑵阳性 □ SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 4.3.2 第二份血清 采血时间: 年 月 日 SARS-IgM ⑴阴性 ⑵阳性 □ SARS-IgG ⑴阴性 ⑵阳性 □ SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵阳性
6、□ 4.4 病原学检测结果: 注:①阴性 ②阳性 ③未检测 5.流行病学史调查: 调查日期: 5.1 发病前一周内逐日活动情况(填写下表) 注:每一项活动内容或活动地点单独填写一项 5.27请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。 5.3发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者: ⑴是 ⑵否 □ 若是,请填写下表 注:1.与患者关系:⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 2.接触方式:⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病
7、人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 3.接触频率描述:⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔 4.可能的接触地点:⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院 ⑹室内公共场所 ⑺其他 5.4 发病前两周内接触动物(罕见动物、禽类)情况:⑴ 是 ⑵否 □┏ 5.5 发病后至隔离治疗前逐日活动情况5.6 发病后至住院前密切接触者: 5.6.1 家庭、亲友 5.6.2 工作单位或主要活动场所联系人: 6.转归与最终诊断情况(随访或根据医疗
8、报告完成): 6.1 最后诊断:⑴疑似非典 ⑵临床诊断非典 ⑶实验室确诊非典 ⑷排除(其它疾病名) □ 排除依据: 6.2 转归:⑴痊愈 ⑵死亡□ 若病例死亡,则填写6.2.1 6.2.1 病例死亡时间 年 月 日□□□□□□□□ 7.调查小结: 调查单位:
此文档下载收益归作者所有