浅谈高血压患者的社区管理

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1、浅谈高血压患者的社区管理李奕阳（广丙南宁市丙乡塘区安吉卫生院广丙南宁530001）【摘要】社区防治是控制高血压的有效方法，高血压患者在社区管理有着重要的意义。医患双方达成共识是社区全科医师对病人管理的目标之一，我们作为基层社IX医院，为社IX高血压人群建立健康档案，对辖区的高血压患者增强自身健康意识，培养健康行为，观察高血压患者血压的变化，综合个体化并进行干预，从而提高患者的依从性。达到预防和控制高血压的目的。【关键词】高血压社区管理随着我国社会与经济的发展，结合国情及结合社K卫生服务，社区医疗卫生条件较前已有相当大

2、的改善，加之医疗中心向基层的政策倾斜，社区医务人员的数量也达到了一定规模，社区卫生服务的中心必然会成为健康管理的实施主体。近年国内外大量循证医学结果表明，高血压病仅仅依靠医院门诊治疗是远远不够的，必须重视并加强社区人群防治和对患者的管理，走预防为主、防治结合的社IX综合防治道路，而且社IX管理異有资源丰富、人群集中和成木效益高的独特优势［1］。医患双方达成共识是社区全科医师对病人管理的目标之一。根据《中国高血压防治指南》的要求和己设定的人群管理目标，制定木社IX高血压管理计划和只体实施方案。社区医务工作人员应以200

3、4年《中国高血压防治指南》为指导，开展积极的社区干预，对⑴一级管理:管理对象为1级高血压（血压在140〜159/90〜99mmHg）和高血压危险分层为低危者（不伴有危险因素）。（2）二级管理：管理对象为2级高血压（血压在160〜179/99〜109millHg）和高血压危险分层为中危者（伴有1个以上危险因素，但无靶器官损害及糖尿病）。（3）三级管理：管理对象为高血压3级（血压≥180/110mmHg）者或血压虽未持续≥180/110mmHg,但伴有靶器官损害者和（或）伴糖尿病，同时伴有或不伴危险因素者（高

4、血压危险分层为高危或很高危者）［3］。掌握社区高血压患者的分级管理；在熟悉唐新华的高血压的社区管理中提出的高血压社区管理的5个步骤：①确定管理的B标人群；②设定管理0标（包括近、中、远期B标）；③制定切实可行的管理计划和实施方案；④长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制）；⑤阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差），最终达到管理B标［4］。高血压病一直受研究者的关注，遗传及环境因素在高血压病的发病发展中起着至关重要的作用。有专家提出“渐进达标”的意义在于起初只向患者提出他可能实现的、标准较低的、最基本的期望，等

5、待他们真正做到后，再逐渐“加码”，以期最后达到理想0标，这无疑也是一种为提高患者遵医程度较为可取和有效的方式［2】。我们在实际工作中遇到病人不遵医嘱的行为相当普遍，认为血压高吋就服药不高吋就不服药，经常无规律服药；加之不良的生活AI惯及饮食W惯吸烟、高盐饮食等。所以高血压的社区管理工作无疑奋着举足轻重的作用。我们通过发放宣传单和建立健康档案，在初次接诊时对他原来的生活方式进行干预，对高血压患者不遵医嘱的原因加以分析，对高血压患者的饮食、工作、运动等方面提出合理化建议，运用“渐进达标”的治疗策略，因为“渐进达标”比较适

6、合基层社区，他遵循高血压的用药原则，运用循证医学证据，指导高血压患者合理用药,合理降压，从小剂量开始逐渐加大药量，平稳降压，将血压降至理想水平。社区医生不要过多、过高的要求，以免影响双方继续合作和降低患者连续性治疗的信心。已冇证据表明，良好的生活习惯和积极冇效的降压可以减少心脑血管事件的发生及延长高血压患者的寿命。由于我国的健康管理尚处在起步阶段，社区健康教育还不深入人心，社区居民的健康意识不足、健康责任不清，对全科医师的高血压防治工作依从性不高，我们通过从生活方式及不良的生活方式加以干预，建立健康的生活方式，并通过

7、各种形式的工作方法予以互动，对高血压的社区管理治疗工作起到良性的推动作用。在实际工作中体会到：要让患者知晓自己的病情、血压正常率，低盐健康饮食，按时服药，高血压防治知识知晓率和依从性上升。结合社区的具体情况，根据《中国高血压防治指南》掌握社区高血压患者的分级管理；熟悉唐新华的高血压社区管理中提出的高血压社区管理的5个步骤；运用张晓林“渐进达标”的治疗策略，针对本社区具体情况，找到适合自己社区的方案，制定不冋人群管理策略和措施，并对每个阶段的进展及落实情况进行随访管理，随吋作出个体调整方案，达到预期效果，也符合医学模式

8、转变的趋势。参考文献[1】孙宁玲.2004中国高血压防治指南的解读.心脑血管病防治，2005,5(2)：1-2.[2】张晓林.社区高血压管理血压需要“渐进达标”[」]中华全科医师杂志，2006.5(10)617-618[3】王文，姚崇华.高血压社区防治手册.北京，中国协和医科大学出版社，2007.[4】唐新华.高血压的社区管理[」].中华全科医