术后恶心防治课件

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1、一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%,主要发生在手术后24～48h内，少数患者可持续达3～5天.导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素．二、PONV的危险因素1.患者因素  女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。2.麻醉因素  吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发

2、生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低．3.手术因素  手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高．三、PONV评分视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）．四、PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上

3、方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。五、抗呕吐药的分类1.抗胆碱药  这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV，副作用是口干和视力模糊．2.抗组

4、胺药  组胺受体可分为H1.H2和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注。3.丁酰苯类  小剂量氟哌利多（0.625～1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5～2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。4.糖皮质激素类  地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐

5、机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5.苯甲酰胺类  甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症6.5-HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道（胃肠道黏膜

6、下和肠嗜铬细胞），1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94%～97%和24h内83%～87%的优良效果．昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg，其副作用为：头痛（5%～27%），腹泻（＜1%～16%），便秘（

7、＜1%～9%），发热（＜1%～8～），不适或疲乏（0%～13%），肝酶增高（1%～5%）。托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。本药半衰期长（8h～12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.1h～5.9h），有口服制剂。抗呕吐药副作用药物　　　　　　　副作用　　　　　　　　　　　　　　１．吩噻嗪类　　　　镇静，低血压，锥体外系反　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　应口干，　　尿潴留，心动过速，不安　　　　　　　　　　　　２．丁酰苯类　　　　镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安苯甲