小儿神经外科麻醉杜健儿

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1、小儿神经外科麻醉杜健儿上海交通大学医学院附属新华医院前言并非成人神经外科的缩影婴幼儿神经系统发育的特殊性颅骨发育脑血管与脑代谢生理颅内压变化脑肿瘤年龄小，瘤体大体重小，出血多风险高，要求多小儿神经生理的特点小儿神经外科麻醉管理原则几种常见神经外科手术麻醉主要内容脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2）颅骨发育小儿神经生理脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2）CBF与CMRO2在出生后就成比例增长过了新生儿阶段，CBF和CMRO2均高于成人，2~4岁是高峰期新生儿3~36个月3~12岁成人CMRO2(mlO2/min.100g)2.35.23.5CBF(ml/min.100g

2、)409010050WintermarkMetal.Pediatrics2004;113:1642-1652脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2）储备低，易发生脑缺血血压自动调整范围成人60~150mmHg新生儿20~60mmHg（来自动物实验）2岁以内范围较窄（患者最多）更大的心输出量流向大脑，手术出血多，血流动力学不稳定VavilalaMSetal.JNeurosurgAnesthesiol2003;15:307-312颅骨发育婴儿的颅顶包括6块独立的颅骨，由颅缝连接后囟门关闭早，前囟门关闭晚，常在9~18个月开始闭合颅缝关闭过早——狭颅症ShapiroKetal.A

3、nnalsofNeurology1980;7:508-514颅骨发育缓慢增长的脑肿瘤、脑积水可以被颅内容积代偿性增加而掩盖颅高压症状大头娃娃脑肿瘤临床症状出现晚，发现时多为晚期巨大肿瘤颅骨发育婴儿颅腔小颅内出血或脑脊液梗阻可引起颅内压急剧增加，威胁生命ShapiroKetal.AnnalsofNeurology1980;7:508-514围术期处理原则术前评估麻醉药物选择麻醉诱导麻醉监测手术体位颅内压升高的处理术前评估患儿既往史和现病史体格检查消瘦、神经功能异常实验室检查血常规、凝血常规、电解质颅咽管瘤可影响下丘脑-垂体轴，激素水平改变、血钠改变配血与备血新鲜冰冻血浆、血

4、小板用血紧张已成为国内医疗的难题先天畸形困难气道术前评估影像学检查肿瘤大小、部位、与脑干延髓的关系、瘤体血管分布颅内压升高程度Cushing三联征：意识障碍、瞳孔扩大、心动过缓伴血压升高有无脑疝严重颅内高压的可急症行脑脊液引流术麻醉药物的选择吸入麻醉药均增加CBP和ICP七氟烷对CBP、ICP影响最小易用于吸入诱导对呼吸、循环影响小，临床应用广泛有诱发癫痫发作的担忧笑气增加空气栓塞的严重性，很少应用LejusCetal.Anaesthesia2006;61:535–540.麻醉药物的选择静脉麻醉药氯胺酮：增加CBF↑、ICP↑、CMRO2↑、分泌物↑其他静脉麻醉药：CBF

5、↓、ICP↓、CMRO2↓右旋美托咪啶神经系统保护作用减少术后躁动KakinohanaMetal.AnesthAnalg2007;105:1086–1093.SandersRDetal.Anesthesiology2009;110:1077–1085.麻烦！有益！麻醉诱导一般术前不予镇静处理常规静脉使用阿托品颅内压升高可致胃排空延迟，增加误吸风险，选择快诱导麻醉对于无静脉且不配合的小儿可选择七氟烷吸入诱导麻醉监测常规监测：ECG、SpO2、NBP、PETCO2、尿量ABP适应症脑肿瘤切除术、颅骨重建术、脑室镜手术小小儿，长时间手术优点可进行动脉血气分析，监测HCT、血糖水

6、平无创压监测准确性差，袖带损伤麻醉监测CVP适应症出血较多的手术争议点CVP可能不能准确反映血容量状况，尤其在俯卧位由于导管直径较小，能否处理空气栓塞尚有争议ABP、CVP操作要点多看多摸少动，准！体位！麻醉监测ICP监测有创ICP监测准确性好，颅内感染可能测压部位：脑室内（侧脑室，最常用）、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔无创ICP监测经颅多普勒超声（常用）、视网膜静脉压测量法、鼓膜移位法影响手术操作，术中应用受限AdelsonPDetal.PediatrCritCareMed2003;4:S28–S30麻醉监测术中神经生理学监测技术(neurophysiolo

7、gicalintraoperativemonitoring，NIOM)始于1953，广泛用于成人神经外科，目前尚无用于小儿的前瞻性研究肌电图用肌电图仪记录神经和肌肉的生物电活动反映传出神经功能的间接指标术中肌松药禁用SmithERetal.CurrOpinNeurol2002;15:165–171麻醉监测-神经生理学监测诱发电位体感诱发电位（SomatosensoryEvokedPotentials,SSEPs）脑干听觉诱发电位（BrainstemAuditoryEvokedPotentials,BAEPs）运动诱发电位（Mo