急性重症胆管炎65例诊治经验点滴体会

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1、急性重症胆管炎65例诊治经验点滴体会列确(两藏自治区江孜县人民医院外科857400)【摘要】目的外科领域中外科感染最常见，病种甚为复杂，治疗不当，导致全身化脓性感染，后果严重，其中急性重症肭管炎，早期治疗不当或贻误诊治，保守疗效极差，会危及病人的生命，后果更严重，值得高度警惕，特别是我们基层同道者，认真学习，不断总结经验，精益求精，吸取教训。方法我院近5年来外科收治供急性梗阻性化脓性胆管炎65例，现其治疗经过总结如下；结果手术治愈52例，占80%.死亡8例，占12.3%，好转2例，中转3例，供占

2、7.7%o【关键词】急性重症胆管炎早期诊治【中图分类号】R657.4+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)32-0130-021临床资料1.1一般资料木组65例患者中，男性38,女性27例。年龄30-72岁，平均52岁。全部病例均为急症入院。发病距就诊最短24内小时35例，超过48小时者30例。既往有胆石症者44例，占67.6%，其他原因21例，占32.3%。首次发病者28例，占43%。1.2临床症状及体征木组病例均有明显的右、中上腹疼痛，发烧，腹部绞痛伴恶心、呕吐者占多

3、数。中上腹局限性腹膜刺激症者43例，占66.1%,弥漫性腹膜刺激征者6例，占9.2%.有黄疽者42例。64.6%.有中毒性休克者38例，占58.4%。入院时体温超过39.5°C者54例，占83%。有典型charcot三联征者29例，占44.6%。有charcot五联症5例，占7.6%。实验室检查白细胞计数〉20×109/L48例占73.8%。＜10×109/L17例，占26.1%。B超、CT以及术中确诊：结石性胆囊炎伴胆总管结石31例，占47.63%,肭管结石12例，占1

4、8.4%。胆道及邻近器官肿瘤8例，12.3°%，Jt•他蛔虫及胆管先天疤痕性梗阻5例，占7.6%。慢性胃十二指肠溃疡并发局限性坏疽性胆囊及胆管炎2例，占3.1%。1.3治疗结果本组病例中术前考虑合并冇胆道及邻近器官肿瘤而中转上级医院治疗3例。5例因年龄高，合并有肺心病，心衰等心脑血管疾病因素放弃手术治疗而保守治疗，好转2例，院外死亡3例，随访1-3个月。病死率60%。手术治疗57例，其中发病后48小吋内急诊手术者30例，除1例术后并发胆瘘，胆汁性腹膜炎，延期治疗外。其余均4周内治愈出院。1-3个

5、月拔出引流。随访1-2年效果满意。发病后超过72小吋至一周内择期手术者16例，死亡2例，病死率12.5%。术后并发黄疽未退，反而略有加深，腹痛，恶心，呕吐伴高热1例。年龄偏高，合并轻中度心肺功能异常者超过一周择期手术11例，术中心脏骤停1例，术中术后感染中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡2例，病死率27%。2讨论2.1急性梗阻性化脓性胆管炎［1］是急性胆管炎严重阶段，也称急性重症胆管炎。发病基础是胆道梗阻及细菌感染。在我国最常见的原因为肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，在国外，恶性肿瘤，胆

6、道良性病变引起狭窄，先天性胆道解剖异常，原发性硬化性胆管炎等较常见。近年来随着手术及介入治疗，有胆肠吻合口狭窄，PTC,ERCP,置放内支架等引起的也逐渐增多。致病菌主要为来源于肠道的其中大肠杆菌及厌氧均最多见。无药敏试验条件或者早期病情严重，无法等待时间下，先可根据细菌敏感性来选择大剂量青霉素略广谱抗生素，抗厌氧菌。本病发展急骤，病情迅速发展，如胆道梗阻未尽早解除，有急性胆管炎的charcot三联征及五联症吋，疾病己发展为全身化脓性感染，后果极为严重。2.2本组供65例，其中接受真正手术等治疗

7、57例，在充分的围手术期进行下，补液扩容，抗休克，纠正水电解质和酸碱失衡，早期联合应用有效抗生素，其中部分行药敏试验下进行，大部早期立即根据肠道菌及厌氧均敏感度而应用抗生素，效果理想。16例感染中毒症状重，血象极高，抗生素联合应用，感染控制仍不理想，高热持续不降者孕期在抗生素成用同吋立即选择DXM20-40mg冲击治疗1-3天，既能控制病情发展，又为争取手术准备创造条件，赢得手术吋间，能抗生素同时应用而避免感染扩散，抵消肾上腺皮质激素的免疫抑制作用。手术病人57例中，急诊手术30例，其中胆总管结

8、石合并化脓性胆管炎23例，均行胆总管探查取石术［2］，经胆管（穿刺液为胆汁混浊脓性），切开取石并充分的予以冲洗，安置T型引流术。7例为坏疽性胆囊炎合并化脓性胆管炎行胆囊切除，胆管冲洗引流术。二次手术2例。1例为24小吋内并发胆瘘，腹膜炎，高热1例，与围手术期处理不当，术前术后未能有效控制感染，加之可能T型管略粗，胆管缺血，影响愈合等因素冇密切关系，第二次手术探查，腹腔冲洗引流，胆总管处胆瘘修补术后五周内治愈出院。另1例总结体会：术后并发黄疽加深，并有上腹部腹膜炎表现而保守治疗无效1例，第三天再次