重症急性胆管炎(acst)46例诊治体会

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1、重症急性胆管炎(ACST)46例诊治体会【摘要】目的探讨重症胆管炎(ACST)的诊断和治疗。方法根据对46例ACST患者的病历资料进行分析,总结ACST的诊治经验。结果治愈40例,治愈率86�96%,死亡6例,死亡率13�04%。结论外科医师应充分认识ACST的凶险性,作好围手术期的准备和治疗,选择合理的手术时机、手术方式和有效的治疗方法,以提高患者的治愈率、降低其死亡率。【关键词】重症急性胆管炎(ACST);诊治作者单位:467000平顶山,中平能化集团十矿医院急性重症胆管炎(ACST)是外科临床上常见的急危重症,其发病基础虽然在胆道,但对全身的生理扰乱严重,其病理损

2、害常侵及各重要脏器,具有起病急、变化快、病死率高的特点,目前仍然是良性胆道疾患的主要死亡原因,也仍然是胆道外科临床和科研的重要课题。本文就我院自2003年5月至2011年5月收治ACST患者46例进行资料整理和回顾性分析,结合有关文献,总结对ACST的诊治体会。1资料与方法1�1一般资料本组共46例,男22例,女24例,年龄33~76岁,平均52岁,其中肝门及肝内胆管狭窄者10例,占21�74%,左右肝管狭窄者26例,占56�52%,其中壶腹部肿瘤2例。61�2治疗方法1�2�1保守治疗非手术治疗7例,治疗方法包括:重症监护,禁食禁水,持续胃肠减压,输氧;联合应用足量有

3、效的广谱抗生素以及早期糖皮质激素的应用;抗休克,纠正水、电解质紊乱,防治多脏器功能衰竭;全身支持治疗,肠外营养及对症治疗;中医中药的应用(丹参、参麦等);非手术方法胆管减压引流(PTCD或ENBD)。本组7例非手术治疗的患者中有2例因入院时,病情已很危重,出现严重的并发症如肝昏迷、多发性肝脓肿等全身中毒性症状、MSOF等,病情迅速恶化死亡。另外5例患者(其中合并妊娠1例,单纯急性生病胆管炎1例、术后胆总管下端狭窄1例,十二指肠乳头肿瘤1例,胰头肿块1例),在保守治疗中,3例行胆囊穿刺造瘘或PTCD引流术。1�2�2手术治疗39例,32例行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引

4、流术,胆总管切开取石、T管引流4例,Oddi括约肌切开取石1例,胆总管切开取石、T管引流加胆囊造口1例,胆总管空肠Roux�en�Y吻合1例。2结果本组病例46例,治愈40例,治愈率86�96%,死亡6例,死亡率13�04%,其中非手术治疗7例,死亡3例,手术治疗后死亡3例。死亡原因主要为感染性休克、多器官功能衰竭和恶性肿瘤。63讨论3�1ACST的诊断要点ACST的主要表现是Charcot三联征,并在此基础上病情发展,出现Reynolds五联征,以及剑突下右上腹压痛、腹肌紧张、肝区不同程度的叩击痛。ACST的临床表现可因发病时间、病变部位、胆管受损害的范围及肝细胞损害

5、程度等不同而有较大差异。笔者推荐采用以下诊断方法:急性胆管炎出现休克(收缩压<70mmHg)或具有以下两项以上症状者,即可诊断为ACST:①精神症状。②脉搏>120次/min。③白细胞计数>20×109/L(2000/mm3)。④体温>39℃或<36℃。⑤胆汁为脓性,伴有胆管内压力明显增高。⑥血培养阳性[1]。3�2全身治疗全身治疗是ACST非手术治疗的基本措施,也是为手术做必要的准备,为手术创造良好的时机。3�2�1一般治疗包括重症监护;禁食、禁水及持续胃肠减压;保持呼吸道通畅,给予吸氧;高热者合理采取物理降温或药物降温。3�2�62抗休克治疗积极纠正休克,是治疗AC

6、ST的关键,由此可减轻或防止各重要脏器的损害,防止出现多器官功能衰竭,同时可提高患者对麻醉和手术的耐受力。①迅速恢复有效循环血量,根据患者具体情况合理安排输液量、输液成分和输液速度。②纠正酸中毒和电解质紊乱,根据血生化测定结果及时调整,防止因酸中毒而加重休克和发生弥漫性血管内凝血。③血管活性药物的应用,在有效血容量恢复的基础上应用扩血管和缩血管药物,常用的有盐酸山莨菪碱(654�2)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明等。血管活性药物的正确使用可有效改善酸中毒、增加心脏有效排出量并可保护肝肾等重要脏器的功能。④应用肾上腺糖皮质激素,它能改善微

7、循环,增强对血管活性药物的反应,稳定受累脏器的细胞膜,保护线粒体和溶酶体。临床常用药物有氢化可的松和地塞米松,我们强调在休克期早期、大剂量、短程应用。3�2�3抗菌药物的应用发生ACST时,血液中的细菌主要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等)和革兰阳性菌(肠球菌、粪球菌),合并厌氧菌感染者亦较常见。强调联合足量应用抗生素以控制感染,常选用三代头孢菌素与硝基咪唑类合用,严重病例可加用喹诺酮类三联抗菌。3�2�4支持治疗急性梗阻性化脓性胆管炎患者应当给以肠外营养支持治疗,补充足量的脱脂乳、氨基酸、糖以及维生素和矿物质。3�2�5中

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