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时间:2018-10-19
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1、预拌混凝土和预制混凝土构件生产企业质量保证能力评估委托书委托单位(盖章):委托项目:□预拌混凝土□预制混凝土构件委托日期:年月日上海市钢筋混凝土预制构件质量监督分站上海混凝土质量评估事务所编制二○一一年一月印制填表说明一、本表一律用黑色水笔或计算机打印,要求字迹清楚。二、要如实填报有关情况,不得弄虚作假。三、在提交本《委托书》需提供下列附件:1.资质等级证书;2.试验室等级证书或能力评估证书;3.工程技术人员职称证书复印件;4.持证上岗(工程类)人员上岗证复印件。四、本表可以在www.scpcp.sh.cn网上下载。一、企业基本情况企业名称(盖章)企业注册地址企业生产地址联系电话邮
2、政编码建立时间注册资金主管部门资质等级备案证编号主要产品设计生产能力预拌混凝土万(m3)预制构件万(m3)上年度实际产量预拌混凝土万(m3)预制构件万(m3)法定代表人联系电话企业负责人职称联系电话技术(质量)负责人职称联系电话联系人部门联系电话职工职工总数人,其中在册职工人有技术经济职称人员人,其中工程技术人员人固定资产原值(万元),净值(万元)企业占地面积试验检测项目其他说明二、企业有职称的工程技术人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职务职称职称证书编号备注三、企业有上岗证(工程类)人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职务(岗位)上岗证编号备注四、主要生产设备一览表序号设备
3、名称及型号规格数量购置日期设备容量计量标定或校准日期计量标定或校准报告编号备注注:设备容量请填写混凝土搅拌机每盘搅拌量、混凝土泵臂长或扬程、混凝土搅拌车容量、行车起重吨位、张拉泵张拉力等信息。五、受理和评估情况受理情况受理日期受理人受理情况受理人签章:年月日评估情况评估日期评估负责人评估结论评估结论□符合(□A+,□A)□基本符合(□B+,□B,□B-)□不符合年月日评估报告编号评估报告签发日期备注预拌混凝土和预制混凝土构件质量监督申报表企业名称(盖章)企业注册地址企业生产地址联系电话邮政编码建立时间注册资金主管部门资质等级备案证编号主要产品设计生产能力预拌混凝土万(m3)预制构件
4、万(m3)上年度实际产量预拌混凝土万(m3)预制构件万(m3)法定代表人联系电话企业负责人职称联系电话技术(质量)负责人职称联系电话联系人部门联系电话职工职工总数人,其中在册职工人有技术经济职称人员人,其中工程技术人员人固定资产原值(万元),净值(万元)企业占地面积试验检测项目其他说明
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