剖宫产术后盆腔感染的诊断及处理要点

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1、剖宫产术后盆腔感染江西省妇幼保健院产科余腊梅剖宫产术临床特点剖宫产术是在机体特殊免疫应答的妊娠时期实施，尤其是当机体存在或潜在免疫系统疾病和障碍时感染易于发生;因为生殖道的解剖特点，剖宫产手术为II类手术，尤其是在临产后宫口开启，宫腔与外界相通，当胎膜破裂后，羊膜腔也与外界开放而失之密闭性，剖宫产手术本身即有被污染之可能性;手术过程中宫腔内羊水、血液均可直接外溢至子宫外、腹腔及腹壁切口处，已存在感染因素者更易发生术后感染。CompanyLogo剖宫产术临床特点子宫切口部位的高低是影响因素之一，尤其是产程较长的剖宫产手术，子

2、宫切口选择过低，术后更易发生上行性感染;除了腹壁和子宫壁切口外，胎盘的剥离面更是薄弱部位，尤其子宫复旧不良时，胎盘剥离面极易成为炎症人侵创面。当前置胎盘的胎盘附着面过低，尤其有产前反复阴道出血时感染易于发生。上述特殊性均使剖宫产术的感染机会增加，也使已存在的感染更易于扩散。此外包括缝合和止血在内的手术技术是感染风险因素之一。CompanyLogo剖宫产术后盆腔感染的高危因素前置胎盘临产后剖宫产(尤其是第二产程剖宫产)、胎膜早破、全身或生殖道炎症性疾病(孕妇患有全身的感染如菌血症、腹腔内炎症如阑尾炎、胆囊炎及产妇合并阴道感染

3、性疾病)、妊娠合并症和并发症(如营养不良、肥胖、重度贫血、低蛋白血症;慢性肾病，尤其肾病综合征;糖尿病;甲状腺功能减退粘液性水肿、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等)、手术技巧。CompanyLogo感染诊断标准手术部位器官、腔隙感染诊断标准(根据美国疾病与预防控制中心(CDC)的诊断标准)：指发生在手术后30d内，除切口外，手术中操作过的任何组织(例如器官或腔隙)的感染，并有下列各项中的至少一项:(1)器官或腔隙穿刺引流液为脓性。(2)器官或腔隙由无菌操作获得的液体或组织培养分离出微生物。(3)直接检查、再次手术探查、或组

4、织病理学、或放射学检查发现涉及切口脓肿或其他感染证据。(4)临床外科医生或主治医师诊断的器官或腔隙感染。CompanyLogo剖宫产术后盆腔感染的临床诊断依据临床感染征象(1)发热(2)腹痛(3)恶露异常(4)切口红肿或异常分泌物(5)严重感染致败血症时，可发生感染中毒性休克。实验室检查(1)血常规+CRP(2)细菌培养影像学检查(1)超声检查(2)CT或MRI检查CompanyLogo临床感染征象发热:手术24h至10d内有2次体温≥38℃或手术次日至5d内每天体温的平均值有2次≥38℃为发热。发生子宫或盆腔感染时，发热

5、前常有寒战，但也可以无寒战表现。体温可呈持续高热不退，也可以呈弛张热型。根据正常人体昼夜体温变化特点，仅测量早晨和上午的体温不足以反映体温变化情况，需要注意下午和晚上的体温变化。测量间隔时间长，也无法及时发现异常体温，必要时应将间隔时间缩短为每4h测量一次，在高热和重度感染时更应依据病情严密监测。剖宫产术后出现发热时，还应注意与其他产褥期容易发生的感染相鉴别，如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。CompanyLogo临床感染征象腹痛：常有不同程度的盆腔疼痛。查体时子宫复旧差，宫底或宫旁有压痛，或切口处压痛明显。伴有盆腔腹膜炎时

6、可表现出腹膜刺激征。切口红肿或异常分泌物：腹部伤口同时感染时，可有切口处红肿、脓性分泌物、伤口裂开等症状。严重感染致败血症时，可发生感染中毒性休克。CompanyLogo实验室检查血白细胞总数升高明显，分类中性粒细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)明显升高。局部组织分泌物、引流物细菌培养常阳性。但细菌培养阴性不能否认感染存在。CompanyLogo影像学检查(1)超声检查:子宫切口感染超声影像表现为子宫切口局部隆起明显、不平、周界模糊，可见浆膜层有连续中断水肿，浆膜层和肌层内可见小暗区;或回声杂乱不均质肿块。感染严重、裂开出

7、血可观察到切口处凹凸不平，浆膜层断续不完整，肌壁连贯不佳或断裂，其后方常出现无回声区。彩色多普勒超声检查提示局灶性彩色血流丰富区、血窦及动静脉痰等，可提供较准确的感染部位和出血情况。(2)CT或MRI检查:CT或MRI作为剖宫产术后感染的辅助诊断较少应用。但因其能准确测定病变范围，对盆腔内及切口局部脓肿、血肿、积血积液及宫腔内残留等，有诊断和鉴别诊断价值，不失为必要时的检查方法。CompanyLogo不同类型感染的诊治要点感染性子宫的剖宫产术非感染性子宫剖宫产术后的子宫及盆腹腔感染(1)剖宫产子宫切口感染、子宫肌炎、子宫内

8、膜炎、盆腔炎(2)盆腔血肿继发感染(3)产后出血并发感染CompanyLogo感染性子宫的剖宫产术定义：感染性子宫是指分娩前子宫业已存在感染，如宫内感染、羊膜绒毛膜炎、子宫肌炎、甚至子宫积脓等。机制：（1）感染性子宫的肌壁组织往往因炎症而水肿糟脆，在钝性扩大子宫切口时极易撕裂过深过大，甚至手术缝线的过度