重症医学科医疗质量与安全管理制度汇编

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1、附件4医疗质量及安全管理制度第一章规章制度一、病房管理制度（一）病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒（每日一次），定时通风，保持室内空气清新，定期行空气细菌监测（每月一次）。（二）危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确的抢救、治疗及监护。（三）加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。（四）对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。（五）病情危重或出现精神症状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方

2、汇报。（六）特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。（七）各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。（八）病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。（九）病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。（十）病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及时”（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充）。（十一）工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。（十二）病人家属未经允许不得探

3、视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿探视服。（十三）护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立帐目，定期清点。（十四）对转出（死亡）病人的床单以及用物，进行消毒处理。（十五）避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。（十六）实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。（十七）参观学习者必须经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。二、病情沟通（TEA）规范（一）重症医学科医生与患者家属必须进

4、行病情沟通，病情沟通包括告知（tell）病情及治疗、评估（evaluate）可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（answer）三部分，简称TEA,以达成对病情及治疗的一致意见。（二）沟通由重症医学科床位主管医师负责，必要时与患者所属专科医生共同进行。（三）重症医学科医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA”三部分内容和达成对治疗的一致意见。（四）重症医学科医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日1次，病情危急时随时沟通。（五）在“TEA”沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷

5、及可能纠纷时，及时向医疗主管部门反映。三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（一）重症医学科所收治患者均为急危重症患者。医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。（二）重症医学科高风险操作主要包括：中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗、纤维支气管镜诊疗术、胸腔闭式引流术。各项具体诊疗操作项目都有操作常规，制定考评标准，操作者均应严格遵照执行。（三）重症医学科高风险诊疗操

6、作资格的许可授权范围为本科室的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。（四）重症医学科纤维支气管镜镜检术、中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、经皮气管切开术、血液净化治疗术、胸腔闭式引流术，均需由本科室主治医师实施，高年资住院医师经相关技术培训后，经科主任考核合格，在主治医师指导下可开展以上业务。（五）本科室高年资护师在经过相关技术培训，并由护士长考核合格后，可进行血液净化治疗、动脉置管术的操作。（六）以上高风险操作，均需有详细操作记录，包括术前病情评

7、估、手术选择、术中/术后病情变化、术后注意事项等。（七）由科主任、护士长、医务科、护理部组成考评小组，根据操作常规制定考评标准，并实施培训与教育。应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。（八）诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权利。1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者；2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作

8、标准规定的范围者；3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。四、为病人提供非医疗技术方面服务制度（一）收住重症医学科的患者符合入住重症医学科的指征（二）病人的诊疗知情同意权得到保障。（三）出重症医学科的病人能够优先得到连贯的医疗服务。（四）重症医学科患者转科的过程中能够得到合格的医护人员监护。（五）病人的病历资料能随患者的转科同时转移。（六）为清醒的病人提供心理方面的护理服务。（七）非清醒的患者的隐私得到尊重。（八）主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操