医学课件《慢性乙型肝炎防治指南》

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1、《慢性乙型肝炎防治指南》学习心得黄祖瑚树立循证思想把握治疗时机全面评估患者正确评价药物制定个体化方案坚持规范治疗加强随访观察树立循证思想循证医学创始人之一DavidSackett教授将循证医学定义为："慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。Ⅰ随机对照临床试验的系统评价或荟萃分析Ⅱ单个随机对照临床试验Ⅲ非随机的对照临床试验Ⅳ无对照的系列病例分析Ⅴ专家共识级别定义循证医学的证据级别ⅠEvidence

2、fromproperlyconductedrandomizedcontrolledtrials随机对照临床试验Ⅱ-1Evidencefromcontrolledtrialswithoutrandomization非随机的对照临床试验Ⅱ-2cohortorcase-controlstudies队列或病例对照研究Ⅱ-3multipletimesseries,dramaticuncontrolledexperiments无对照的系列病例研究，ⅢDescriptivecaseseriesoropinionsofexpe

3、rtpanels描述性系列病例分析或专家共识，级别定义循证医学的证据级别（乙肝指南）乙肝流行病学的循证结论我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%(Ⅲ)。围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术(Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等(Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴

4、露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。乙肝流行病学的循证结论与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高(Ⅰ)。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%-30%将发展成慢性感染(Ⅰ)。儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后发展为非活动或低(非)复制期的比例分别为50%和70%(Ⅱ-3,Ⅱ-2)。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者(Ⅱ-2)。慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%(Ⅰ)。慢性乙

5、型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%-2%、14%-20%和70%-86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等(Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清学转换，且HBVDNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高(Ⅰ,Ⅱ-3,)。乙肝流行病学的循证结论HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者(Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝

6、脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等(Ⅰ)。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC（Ⅱ-2）。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要(Ⅱ-3)。乙肝流行病学的循证结论单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%(Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可

7、显著提高阻断母婴传播的效果(Ⅱ-3)。乙肝疫苗预防接种的循证结论新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(Ⅲ)。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/ml，可给予加强免疫(Ⅲ)。乙肝疫苗预防接种的循证结论乙肝抗病毒治疗的循证结论一般适应证包括：(1)HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(2)ALT≥2×U

8、LN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(Ⅲ)。乙肝抗病毒治疗的循证结论HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者对HBVDNA阳