低位直肠癌保肛术后复发原因及再治疗策略.doc

《低位直肠癌保肛术后复发原因及再治疗策略.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、低位直肠癌保肛术后复发原因及再治疗策略【摘要】直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，外科手术是其主要治疗手段，近年来随着对直肠癌转移规律、肿瘤远端肠管切除长度、盆胝解剖及保肛手术技巧的认识深入，直肠癌总体保肛率已经提高，但术后复发率较高，因此掌握低位直肠癌保肛术后复发原因，寻求复发后再治疗的有效措施有重要的临床意义。【关键词】直肠肿瘤•肿瘤复发，局部低位直肠癌是指位于肛直肠环至腹膜返折平面的病变［1-2］，至今外科手术仍是其主要治疗手段。近年来，随着人们对低位直肠癌手术治疗的要求已从以往单纯追求根治转向兼顾保全功能，以及弧形切割闭合器和吻合器在基层医院的广泛应用，保肛手术比例明显增加［3-4］，尤

2、其是胃肠专科医师对直肠癌转移规律、肿瘤远端肠管切除长度、盆骶解剖及保肛手术技巧的深入认识，使得直肠癌总体保肛率已经提高到70%〜80%［5］，但存活率仍无明显提高，术后局部复发率较高，迗4%〜40%［6］，这是直接导致患者死亡的主要因素。1复发原因吻合口复发直肠低位保肛术后复发以吻合口复发为主，保肛手术要求保留肛门完整结构及其血运和神经支配。近年讨论较多是下切缘距离，大多数学者认为远端肠管切除长度是影响局部复发的重要因素［7］。目前下切缘安全距离仍无统一标准，近年研究表明虽然存在壁内逆向浸润，但并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，董新舒等［8］研究证实直肠癌壁内逆向浸润平均距离cm,最

3、远者迗cm，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关，主张遵循3cm原则，特殊类型应迗5cm，如果迗不到这一标准，极易造成吻合口复发。因此术中应充分评估下切缘长度，以免失去治愈机会。盆腔复发近年来全直肠系膜切除已经成为中低位直肠癌外科治疗的手术标准［9］，TME的概念最早由英国学者Heald提出。Heald等［10］发现直肠系膜内常有淋巴结转移，即使无淋巴转移情况，肿瘤周围5cm范围内还存在着癌细胞巢或结节，即有肿瘤扩散的情况。按TME原则手术的局部复发率为5%〜10%,而未按TME原则手术的局部复发率可高达37%〜47%，二者差距明显。但往往因为低位直肠癌远端肠管TME不彻底

4、，致远端肠管系膜存在着癌细胞巢或结节，成为术后吻合口周组织复发的直接原因。直肠肿瘤是立体的肿块，可以向任何方向侵犯，切除直肠不仅要注意下切缘，还要注意上切缘及环状切缘。北部肿瘤治疗组的研究显示，CRM0〜1mm局部复发率为25%，而〉1mm复发率为3%［11］。Wibe等［12］报道686例直肠癌患者中，CRM阳性患者有22%局部复发，而CRM阴性患者仅5%复发，说明CRM对局部复发有重要影响。吴泽宇等［13］亦报道56例中下段直肠癌局部复发与CRM情况，结果显示CRM阳性的局部复发率为％，明显高于C■阴性的％。术后淋巴结转移目前对于低位直肠癌直肠系膜淋巴结、直肠上动脉旁淋巴结、肠系膜下动

5、脉旁淋巴结的清除已得到足够重视，但基层医院尚不能完全开展侧方淋巴结清除，侧方淋巴结清除主要包括肠系膜下动脉根部水平以下的腹主动脉及下腔动脉周围淋巴结，髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉周围淋巴结，闭孔琳巴结以及直肠中动脉周围澈巴结。最近Ueno等［14］采用治疗指数评估淋巴结清除对进展期低位直肠癌的预后，研究发现侧方淋巴结清除的治疗指数为7,明显高于直肠上动脉、肠系膜下动脉和直肠系膜淋巴结清除的治疗指数。吴泽宇等［15］报道96例进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移率为％。Sugihara等［16］报道侧方淋巴结转移与直肠癌复发密切相关，直肠癌伴侧方淋巴结转移者复发率和局部复发率均明显高于不伴转移者。

6、因此应重视低位直肠癌侧方淋巴结清除。2再治疗策略外科治疗低位直肠癌有较高的局部复发率，对于低位直肠癌保肛术后复发采取以手术为主的综合治疗仍然可以得到理想的效果。对于行低位保肛的直肠癌患者术后应常规随访，监测癌胚抗原水平变化，行问诊、腹部检查、直肠指检，尤其是肛门指诊，可以发现吻合口狭窄、复发，盆腔肿块和转移的淋巴结等。术后每3个月行直肠镜及盆腔CT检查，比常规随访发现肿瘤复发的时间平均早10个月，再切除率高50°%［17］术前应常规行全腹腔及盆腔CT或MRI检查，根据复发部位及是否侵犯邻近脏器和盆腔壁而拟定不同的手术方案。术前可行放、化疗，以提高手术切除率。Lima-P6rez等［18］报

7、道术前放、化疗有70%〜80%降期作用。根据术后吻合口复发范围可进行肿瘤局部切除，并再次进行保留肛门的手术及腹会阴联合切除手术。局部复发再次手术的适应证：患者全身情况可以耐受手术；病灶局限在局部；远处脏器转移可以治疗。有报道称直肠癌盆腔局部复发根治性切除术后5年存活率为48%,姑息性切除为5%［19］。Rullier等［20］于XX年提出内括约肌切除术可对“所有直肠癌患者行保肛手术”的论断。Rullier等在10余年时间