施工业绩审查表

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1、开工条件自查表工程名称 1、开工安全条件自查责任单位检查内容检查要求自查施工单位现场设施设置情况现场应设有封闭大门，出入口要有企业名称或标识，应按规定安装视频监控摄像头，大门内侧应设有门卫室，工地主要道路及材料堆放场所应做硬化处理，出入口应设洗车装置£符合要求现场围挡设置情况现场应设置坚固、稳定的围挡，围挡应沿工地四周连续封闭设置，围挡在市区主要路段的高度须≥2.5m，在一段路段的高度须≥1.8m，围挡材料应选用砌体、金属板材等硬质材料□符合要求五牌一图设置情况现场检查五牌一图的设置和内容□符合要求现

2、场办公生活设施办公生活设施的搭设材料应符合使用安全的要求，活动板房芯材的燃烧性能等级应为A级，严禁采用竹材、木材、石棉瓦、油毡等易燃材料搭设，施工现场办公生活区与作业区应分开设置，并保持安全距离□符合要求农民工业余学校设置情况建筑面积在10万平方米及以上的房建工程、投资金额在1亿元及以上的市政工程或轨道交通工程应编制工作方案□符合要求£无此项施工用电情况外电防护应符合要求，施工用电应采用“TN-S”系统，应按要求设置漏电保护器，保护零线（地线）应到位，电线严禁老化、破皮□符合要求平面布置图及建筑起重机

3、械布置情况提交平面布置图，按照施工总平面图检查建筑起重机械的安装位置，其安装位置应满足现场施工安全使用条件□符合要求平安卡制度执行情况应按要求设置卡机，并使用平安卡管理系统□符合要求监理单位建立健全安全生产监理制度情况项目监理机构应将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，并建立健全安全生产监理制度□符合要求自查资料自查内容自查结果2、危险性较大分部分项工程的专项施工方案序号分部分项工程（包括但不限于）方案编制及核查情况2-1基坑工程£是□否存在□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护

4、、降水工程。□开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。□方案符合要求2-2起重吊装及起重机械安装拆卸工程□是□否存在□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。□采用起重机械进行安装的工程。□起重机械安装和拆卸工程。□方案符合要求2-3其它危险性较大的分部分项工程□是□否存在□人工挖孔桩工程。□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程

5、。□方案符合要求3、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案和专家论证审查合格证明文件3序号分部分项工程（包括但不限于）方案编制及核查情况3-1深基坑工程□是□否存在开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。£方案已通过专家论证,专家论证资料符合要求□承诺在该分部分项工程进入施工前，完善专家论证审查手续3-2起重吊装及起重机械安装拆卸工程□是□否存在□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。□起重量300kN及以上，或搭设总高度20

6、0m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。£方案已通过专家论证,专家论证资料符合要求□承诺在该分部分项工程进入施工前，完善专家论证审查手续3-3其他工程□是□否存在□开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程。□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。£方案已通过专家论证,专家论证资料符合要求□承诺在该分部分项工程进入施工前，完善专家论证审查手续我单位郑重承诺：一、经自查，该工程已有保证工程质量和安全的具体措施，施工现场视

7、频监控已按要求安装并开通，施工场地已具备开工条件；针对上述自主核查资料，我单位保证依法依规完成方案编制并履行有关自查、审核和审查手续。上述分部分项工程未完成安全措施手续前，保证不进行施工。二、上述分部分项工程如有分包施工，我单位保证依法依规分包给具有相应等级专业承包资质的单位施工。三、我单位将严格按照上述承诺内容及相关法律、法规要求，切实做好安全生产工作，如有违反，自愿接受建设主管部门及其委托的监督机构依法作出的行政处罚和停止施工等处理，并承担由此产生的一切后果和法律责任。施工单位单位自查结论经自查，

8、该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。施工单位（公章）法定代表人：企业技术负责人：项目经理（注册章）：年月日3监理单位核查结论经核查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。监理单位（公章）法定代表人：项目总监理工程师（注册章）：年月日建设单位核查结论经核查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。