门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血治疗技术规范课件

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1、门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血治疗技术规范专家共识消化内科张跃门静脉高压症：是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血等。其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科专家，参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基本概念、诊断治疗原则等，制定出我

2、国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范本共识未包括或解决肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血诊治中的所有临床问题，只是为临床医师提供一个原则性意见和适合大多数患者的诊疗方案。同其他共识一样，本共识不是强制性标准，也不能代替临床医生师个人的判断。本共识只反映当前的最新研究成果与临床经验，今后将不断进行完善和更新。本文中的推荐意见所依据的证据共分为5个类别和3个等级，分别以括号内罗马数字和大写英文字母表示（表1）。表1推荐意见的分类及分级项目说明证据分类Ⅰ有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效Ⅱ依

3、据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、有效尚不能达成一致Ⅱa现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益或有效Ⅱb没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不能肯定Ⅲ证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至可能有害证据分级A多中心、随机的临床试验或荟萃分析B单中心的临床验证或非随机的研究结果C仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规食管胃静脉曲张出血的治疗目的：1.控制急性食管胃静脉曲张出血；2.预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）；3.改善肝脏功能储备，预防和治疗出血相关严重合并症。食管胃静脉曲张出

4、血与再出血1.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法（Ⅱa，C）。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张[1]（Ⅱa，C）。2.提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定[收缩压＜70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率＞100次/min或心率增加＞20次/mi]；间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，继续输

5、血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。3.提示食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血：出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L以上）。早期再出血：出血控制后72h~6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。食管胃静脉曲张出血的一级预防其目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。1.不同程度静脉曲张

6、的预防措施：①.不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（Ⅲ，B）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~3年胃镜检查1次（Ⅰ，C）。建议有轻度静脉曲张者每1~2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次（Ⅰ，C）。多中心随机对照试验显示，非选择性β受体阻滞剂对无静脉曲张者并无益处[4]，治疗组和安慰剂组发生静脉曲张或静脉曲张出血、腹水、肝性脑病、进行肝移植、死亡的比例均差异无统计学意义。治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组。②轻度静脉曲张者[5，6]若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受

7、体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（Ⅱa，C）。出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实（III，B）。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者，应每1~2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次（Ⅰ，C）。③对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂[7]或行内镜下套扎治疗[8]预防首次静脉曲张出血（I，A）。若出血风险不大（Child-PughA级或红色征阴性），推荐使用非选择性β-

8、受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有