肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)

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1、万方数据生垡处型苤查!Q!!至!!旦筮!!鲞箜!!塑g!也』!!垡：旦塑!里!竺!!!!：y!!：!!：盟!：!!肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)中华医学会外科学分会门静脉高压学组为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的临床诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压学组特组织有关专家编制本临床诊治共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。该共识不是强制性标准，期望能帮助临床医师在共识的指导下针对大多数患者的具体情况选择最合理的治疗方案。本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。一、门静脉压力的评估目

2、前临床评价门静脉压力最常用的方法是肝静脉压力梯度。1o(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)，其具有很好的重复性和可信度。HVPG正常范围为3～5mmHg(1mmHg=0．133kPa)，≥12mmHg是形成静脉曲张和(或)出血的阈值。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值。二、食管、胃底静脉曲张出血与预测静脉曲张最常见的部位为食管下段2～5cm处。该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血；近50％的门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。Child．Pu

3、gh分级A级的患者仅40％有静脉曲张，Child—Pugh分级c级患者的这一比例则为85％。肝脏储备功能的分级情况见表1。原发性胆汁性肝硬化患者在其早期，甚至在未形成肝硬化前即可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。当HVPG<12mmHg时，不会形成静脉曲张；当HVPG≥12mmHg时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20mmHg时则易发生早期再出血(人院第1周复发出血)或不可控制的大出血，1年内病死率较高。未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1～2年内发生。DOI：10．3760／cma．j．issn．0529—5815．2015．12．007通信作者

4、：杨连粤，410008长沙，巾南大学湘雅医院外科，Emaillianyueyang@hotmail．corn．专家／、ztJ二"叭Izl．表1肝脏储备功能Child．Pugh分级的评价因素及赋值‘2注：Child—PughA级：5～6分；B级：7—9分；C级：≥lO分；血清胆红素1．0mg／L=171ixmol／L无静脉曲张或静脉曲张程度小的患者每年以8％的速度出现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。曲张静脉出血的发生率为5％一15％。出血最重要的预测因子是静脉曲张程度的大小，静脉曲张程度大的患者出血风险最高(每年15％)。尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6周内病死率仍

5、高达20％。胃底静脉曲张较食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者。三、食管、胃底静脉曲张分级与分型L3o按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻度、中度、重度。轻度(G1)：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度(G2)：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度(G3)：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样(不论是否有红色征)。胃底静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置进行分型。胃底静脉曲张是食管静脉曲张的延伸，可分为3型。1型(GOVI)静脉曲张：最

6、常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cm，曲张静脉较直；2型(GOV2)静脉曲张：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型(GOV3)静脉曲张：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。万方数据空堡处型苤查!!!!生!!旦筮!!鲞箜!!塑坠!!』!!垡：旦!!!些!竺!!!!：!!!：!!：盟!：!!孤立胃静脉曲张不伴食管静脉曲张，可分为2型。1型(IGVl)：位于胃底部，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等；2型(IVG2)：罕见，常位于胃体部、胃窦部或者幽门部周围。若出现IGVl胃底部静脉曲张时，需排除脾静脉受压或血栓形成。四、门静脉系

7、统解剖学及血流动力学评估肝硬化门静脉高压症患者若需手术，术前通常需行CT血管成像或磁共振门静脉系统成像检查，以了解肝硬化程度(包括肝体积)、肝动脉和脾动脉直径、门静脉和脾静脉直径、人肝血流量，以及了解侧支血管的部位、大小及其范围。肝脏和门静脉系统解剖学和血流动力学状况的评估有助于指导手术方式的选择。五、食管、胃底静脉曲张和静脉曲张破裂出血的诊断食管、胃底静脉曲张的诊断依据食管胃十二指肠镜检查结果。当内镜检查结果显示以下情况之一时，食管、胃底静脉曲张出血的诊断即可成立：(1)曲张静