经心室穿刺封堵室间隔缺损

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1、经心室穿刺封堵室间隔缺损安琪四川大学华西医院胸心血管外科研究背景室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏畸形之一，由于经皮介入封堵VSD具有微创的优势，接受封堵手术病人正逐渐增多。对于年龄小、体重轻，且缺损较大需早期干预的患儿，经皮介入封堵受外周血管大小等条件限制。肌部VSD经皮介入封堵存在：建立轨道复杂、成功率低；而外科手术残余分流的发生率高。研究背景经心室穿刺封堵（perventriculardeviceclosure）可能是除传统手术和经皮介入以外，治疗VSD的第三种选择，使部分病人仍然有机会得到相对于体外循环手术的微创手术。资料与方法2007年4月-11月，我院收治的罹患VSD的患

2、儿共34例，年龄﹤3岁。其中非肌部VSD（膜周型、干下型、嵴内型）28例，男女各14例。肌部VSD6例，男女各3例。资料与方法——非肌部VSD患儿年龄12-36个月，平均（14.0±8.8）个月。体重8.5-16kg，平均（11.9±2.0）kg。缺损直径5-11mm，平均（7.3±1.8）mm。膜周型缺损边缘距主动脉瓣环1-5mm,平均（3.5±1.4）mm。干下型和嵴内型缺损均紧邻主动脉瓣（<1mm）。资料与方法——非肌部VSD年龄小、体重轻缺损大（相对）距主动脉瓣近资料与方法——非肌部VSD7例膜周型和1例干下型VSD患儿术前存在微量至轻度三尖瓣反流。术前未发现主动脉瓣关闭不全、主动

3、脉瓣脱垂及心律失常。资料与方法——肌部VSD合并畸形分别为：其中3例需体外循环矫正1）PAPVC,ASD(上腔型,12mm),PVSD(12mm),TR(中度)2）PVSD(25mm),TR(轻度)3）PDA(10mm×8mm),PVSD(15mm)4）ASD资料与方法——肌部VSD单发肌部VSD2例，多发肌部VSD4例（均为两处缺损）。患儿年龄0.6月-11岁，平均（3.14±4.05）岁。体重8-27.5kg，平均（12.6±8.2）kg。缺损直径3-10mm，平均（5.4±2.7）mm。资料与方法——膜部VSD封堵器资料与方法——肌部VSD和PDA封堵器资料与方法——肌部VSD气管插

4、管后常规放入TEE，对室缺的大小、位置、与主动脉瓣的关系再次予以评估，再次检查各瓣膜的开闭情况。预计封堵成功可能性较小的病人，干备体外循环。开胸后静脉给肝素1mg/kg资料与方法——封堵技术切口：1）如非肌部VSD或单纯肌部VSD，行剑突下3-4cm小切口，锯开下分胸骨，切开心包并悬吊，显露右心室游离壁。2）如肌部VSD合并其他需同期矫治畸形，行常规胸骨正中切口资料与方法——封堵技术穿刺点选择：开胸后TEE再次确认VSD位置，外科医生以手指轻压右心室表面，配合TEE上手指图象确定穿刺点及角度。资料与方法——封堵技术穿刺及轨道建立1）所选穿刺点带垫片“U”字缝合一针、20G穿刺针穿刺，右心室

5、导入引导钢丝。在TEE引导下将引导钢丝穿过VSD进入左心室腔建立轨道。2）沿钢丝置入8F动脉鞘至左心室腔，退出钢丝及内鞘，并将安装好封堵器的装载器接于鞘管尾部（鞘管置入）资料与方法——封堵器释放使用膜部和肌部VSD封堵器时，推送装载器，先释放出左室面伞盘，回拉鞘管使左心室面伞盘紧贴室间隔左心室面，再通过回撤鞘管与前送封堵器的配合运动依次释放腰部和右心室面伞盘。使用偏心伞需在TEE下辨认偏心方向，使铂金标志对准心尖部；使用PDA封堵器时，先释放出左室面伞盘，回拉鞘管使左心室面伞盘紧贴室间隔左心室面，再释放出腰部。资料与方法——随访非肌部VSD：出院前及出院后6个月时接受TTE和心电图检查，记

6、录有无残余分流、主动脉瓣及三尖瓣反流、心律失常；肌部VSD：出院前及出院后6个月时接受TTE和心电图检查，记录有无残余分流、新发二尖瓣及三尖瓣反流、心律失常。结果——非肌部VSD26例（92.9%）封堵成功；两例边缘距主动脉瓣较近的缺损因封堵后发生主动脉瓣反流，而改为直视手术。植入26枚封堵器，其中4枚为偏心封堵器；封堵器直径6-12mm，平均（7.7±1.8）mm；术前三尖瓣反流8例病人中，4例于术后~6个月明显减轻或消失；无反流加重病例。结果——非肌部VSD7例膜周型VSD封堵后新出现微量至轻度的三尖瓣反流，其中3例于随访6个月内减轻或消失成功病例中无一出现主动脉瓣反流3例膜周型VSD

7、封堵后患儿出现不完全性右束支传导阻滞，其中1例于出院时自行恢复。无房室传导阻滞发生结果——非肌部VSD除1例1岁大患儿术后使用呼吸机辅助呼吸2小时外，余患儿均于手术室中拔除气管插管；术后住院时间3-5天，平均（3.6±0.7）天；无一例患儿需要输血。结果——非肌部VSD结果——肌部VSD使用单枚封堵器4例，其中单发和多发各2例使用两枚VSD封堵器2例，其中一例同时行ASD封堵CPB下矫治合并畸形3例结果——肌部VSD（单