妇科优质护理服务工作中表格式护理记录单的设计及应用

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1、妇科优质护理服务工作中表格式护理记录单的设计及应用曹耀萍高丹(南京大学医学院附属鼓楼医院210008)【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)25-0313-02【摘要】目的探讨表格式护理记录单在妇科优质护理服务病房中的运用。方法根据卫生部医政司《病历书写基木规范》和“优质护理服务示范工程”活动的要求，结合妇科患者的专科护理特点，自行设计并妇科表格式护理记录单并运用于临床。结果妇科表格式护理记录单提高了护理工作效率，增加了护患沟通的时间，降低了护士工作强度和压力，提高了患者满意度，减少了护患纠纷的发生，得

2、到临床护士的广泛认可。结论妇科表格式护理记录的应用有利于深化优质护理服务内容，优化护理工作流程，体现专科护理特色。【关键词】妇科表格式护理记录单优质护理护理记录是护理文件的重要组成部分，是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但长期以来，由于受传统医学模式、功能制护理以及记录人员评估、书写表达因素等的影响，我科室的一般护理记录单主要依靠护理

3、人员主观及经验式文字描述，存在内容不规范、记录重点不突出、记录普遍雷同或繁琐,护理记录的质量得不到保证。为了提高护理护理质量和效率，简化记录方法，减轻护士负担，我科于2010年根据卫生部医政司《病历书写基木规范》和“优质护理服务示范工程”活动的要求，结合妇科患者的专科护理特点，自行设计妇科表格式护理记录单并运用于临床，经过不断完善，取得满意效果。现介绍如下。1、妇科表格式护理记录单内容的设计根据妇科患者的专科特色借鉴以往PIO(problem,intervention,outcome)记录文字描述形式重新编制设计了表格式护理记录单，并与存档病历保持一

4、致,包括以下三部分：第一部分以填空式罗列患者的科室、姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号及诊断等基本资料。第二部分主要由评估吋间、各种健康教育（入院介绍、检査指导、术前指导、术后指导、出院指导、检查指导等）、病情观察及护理措施、其他、护士签名等组成。第三部分为页码。内容详见表1。表1妇科（一般）护理记录单科室姓名年龄性别入院日期病区床号住院号诊断2、记录方法2.1患者住院期间均由管床护士按时间顺序填写相应的健康教育内容。如新入院患者当日给予入院介绍；手术患者术前一日给予相应的术前指导；住院患者做各种检查前给予检查指导；出院患者出院前一日或当

5、日给予出院指导。2.2手术后患者由管床护士根据病情观察的重点逐项评估，记录术后三天内以及病情变化时的重点观察项目以及给予的相应护理措施。2.3化疗患者化疗期间根据所使用的不同种类的化疗药物给予有针对性的特殊用药指导。如使用甲氨蝶呤（MTX）的患者易发生UI腔溃疡，因此，在护理记录单“口腔情况”的观察栏中要明确填写粘膜是否完整或破溃人小以及给予的相应护理措施内容，补充内容可写在“其他”栏内，最后对给予的护理措施及吋进行效果评价。3、效果2010年11月-2012年11月，应用表格式护理记录单后，护理人员普遍反映大大提高了工作效率，增加了护患沟通的吋间，

6、降低了工作强度和压力。在开展优质护理服务的过程中每月以的电话冋访形式对病人进行满意度调査，结果显示每月的病人满意度达到97%以上，同时护患纠纷发生率与2008年10月至2010年10月期间相比，下降了21.7%;平均每日护理病历书写时间30分钟缩短至10分钟。4、体会4.1为患者提供满意服务，深化优质护理服务内容2010年全国护理工作会议提出，自2010年开始开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题，以“病人满意、社会满意、政府满意”为B标的“优质护理服务示范工程”［1】。我科自开展优质护理服务以来，根据妇科患者的专科特点，设计了表格式护理记录单并

7、采用填空式或数字选项标记式对患者的特殊情况实吋记录，极人地减少了护理书写的内容，节省了护理记录吋间。让临床护理工作者拥有更为充裕的吋间落实基础护理，为患者提供优质整体护理，真正做到“病人满意、社会满意、政府满意”。目前，面对我国护士人力资源紧缺的现状，通过简化护理文件书写，减轻护士不必要的负担，可以真正做到“把时间还给护士，把护士还给病人”，真正体现了“以人为本”的护理理念。4.2优化护理记录流程，保证护士执业安全传统的护理记录.单重点在文字书写描述文字，导致护理记录单有的字迹潦草、难以辨认；有的标点符号不确或全篇无标点符号；有点用简化字、同音字、地

8、方方言、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性［2】。一旦发生医疗纠纷，对医院提供的举证材料带