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1、第26章 内分泌病人手术的麻醉内蒙古医学院麻醉学教研室钟海燕临床上常遇到内分泌功能异常病人需要行手术治疗，手术可能与内分泌功能异常直接有关，也可能是内分泌功能异常行其他手术。这些都给麻醉管理带来特殊问题，麻醉医生应熟悉常见内分泌疾病的病理生理及有关疾病治疗的药理学，并根据不同病情及手术来制定麻醉方案，以保证围手术期病人达到的安全。第一节甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理一，病因学 甲亢发病率最高是突眼性甲状腺肿，病因与患者具有某些免疫调节的异常有关。甲状腺功能亢进症是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制失控，导致循环中甲状腺素异常增多而出现以全
2、身代谢亢进为主要特征的疾病总称。二临床特征1，临床表现女性多于男性，主要是代谢和交感神经系统兴奋性增高表现，如情绪激动，失眠多食，体重减轻，代谢增加，多汗，心率增快，心律失常（甲亢性心脏病）。甲状腺体积弥漫肿大，突眼症2，实验室检查血清游离T3和T4的诊断价值高于血清总T4或T3。3，治疗方法药物是治疗甲亢的主要方法，包括抗甲状腺药物和碘剂。抗甲状腺药物有甲基硫氧嘧啶，他巴唑和甲亢平等。由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，增加了手术的困难和危险，因此服用后必须加用碘剂二周，使甲状腺缩小变硬，有利于手术操作。手术治疗适于甲
3、状腺肿大有压迫症和药物治疗复发。手术治疗也会复发或出现甲减。放射治疗适于药物过敏，有手术禁忌或术后复发。方便安全，约10%病人发生不可逆的甲减。甲亢性心脏病甲亢合并以下异常至少一项者，并排除其他原因。心脏增大充血性心力衰竭心律失常窦性心动过速、房早、房颤心绞痛或心肌梗死三，术前评估1，根据病人的体征、精神状态、心率心律变化、化验检查和治疗情况进行估计。手术宜在甲状腺功能已控制正常，避免可能出现的并发症。2，除遇到危及生命的情况，未经充分治疗的病人不应行急症手术，必须手术的病人需控制心室率。3，对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人，应与其他类似情况
4、病人处理。4，甲亢合并妊娠选择在妊娠4—6月手术，放射治疗绝对禁忌。四手术前准备1，主要预防围手术期甲状腺危象标准：所有择期手术的患者应进行6～8周的抗甲状腺药物治疗，以使甲状腺功能恢复正常，T3；T4正常，临床症状减轻：心率80次/分左右，血压低于140/90mmHg。术前7-14天应给予碘化钾治疗。β受体阻滞剂控制心率。相对肾上腺皮质功能不足，适当使用皮质激素2麻醉前用药1镇静剂:术前避免紧张及情绪激动很重要,可用安定或力月西口服或肌注.对情况差特别是呼吸道受压的病人，应保持清醒状态继续服用抗甲亢药2抗胆碱类药物,选用东莨菪碱.五，麻醉方法
5、颈丛神经阻滞麻醉效果难以满足手术要求，牵拉甲状腺时病人仍感不适。局麻药中应避免加用肾上腺素。麻醉期间需严密观察患者呼吸功能变化，避免呼吸道梗阻及窒息发生，同时准备气管插管用具。五，麻醉方法全身麻醉:首选能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性。若病人术中发生甲状腺危象则体征可能不够明显，必须予以重视。五，麻醉方法药物选择,氯胺酮及潘库溴胺可明显增加病人心率,不宜使用,吸入麻醉药乙醚`氟烷可引起甲状腺素增加和心律失常,慎用.静脉全麻药丙泊酚及强效镇痛药瑞芬太尼作用时间短又可减慢心率首选。吸入麻醉剂恩氟烷，异氟烷等可
6、抑制手术刺激引起的交感反应，且不增加心脏儿茶酚胺的敏感性，复合氧化亚氮仍是目前麻醉中较好选择。术中体温监测对早期发现甲亢危象很有帮助。四围术期意外及并发症的防治一>甲状腺危象1根本原因:术前准备不充分,甲亢症状控制不满意.2诱因:精神紧张.创伤.手术刺激.感染.麻醉.3主要特点:突然高烧,体温40℃以上,心动过速,血压增高,严重者可出现心率紊乱如室早.房颤4治疗:以对症处理为主.包括吸氧.物理降温.镇静冬眠疗法.使用降压药β-受体租滞剂等,如有心衰可用强心药,肾上腺机能不全者可给氢考5为早期发现危象,术中行体温监测.二>出血三>呼吸道梗阻1气管
7、软化2喉返神经麻痹与损伤3喉水肿第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理肾上腺生理功能：肾上腺皮质髓质儿茶酚胺Epinephrine占80%Norepinephrine占18%Dopamine占2%小球区（外层）醛固酮束状层（中层）糖激素网状区（内层）性激素一病理生理1嗜铬细胞由肾上腺髓质分泌，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉，膀胱等部。2基本病理生理变化是内源性儿茶酚胺分泌过多并产生一系列临床症状。3麻醉和手术危险根本原因是循环功能的急剧变化4术前血液浓缩,常有血容量不足5肿瘤癌变者,术中出血量大二、典型临床表现:阵发性高血压:持续性高血压,
8、阵发性发作200-300/150-180mmHg头痛:较剧烈心悸:伴胸闷，压榨感多汗:平时怕热,大汗淋漓，面色苍白，四肢发凉其他临床表现：▲体位性低血
