术后胆漏原因分析与处理对策.doc

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1、术后胆漏原因分析与处理对策【关键词】胆漏　　胆漏（瘘）是肝胆疾病手术后较常见的并发症。我院在1995年1月至2004年12月共施行肝胆手术4687例，发生术后胆漏（瘘）39例（包括外院转入6例）。现就其发生原因、处理方法及预防措施总结报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组39例中男28例，女11例，年龄19～81岁（平均49.2岁）。因胆囊结石伴急慢性炎症行胆囊切除术19例（其中开腹手术3例，腹腔镜手术16例），胆管多发结石伴胆囊炎行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管、腹腔引流2例，肝门胆管癌行胆管癌切除术4例，壶腹周围癌行胰十二指肠切除术2例，肝癌行肝叶切除术5例，外伤性粉碎性肝破

2、裂行肝修补术2例，肝脓疡开腹引流术1例，胆道探查术后T管并发症4例。　　1.2胆漏原因胆囊床肝创面细小胆管损伤15例，肝总管或左右胆管损伤6例，胆囊管残端漏3例，胆总管损伤5例，胆肠吻合口漏6例，T管并发症4例，其中误拔1例，滑脱1例，拔管后漏2例，共合计39例。　　1.3临床表现与诊断术中放置腹腔引流管22例，术后每天引流液50～300ml；无腹腔引流管或拔管后病人主要表现为发热、腹痛，腹胀及腹膜刺激症，腹腔穿刺20例获得胆汁；影像学检查B超与CT表现为右膈下积液18例，十二指肠腹膜后间隙积气、积液2例，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)11例显示胆道造影剂外泄，经皮肝穿刺胆管引流术(PTC

3、D)5例。　　1.4治疗与结果39例病人25例行ERCP检查，11例显示胆道造影剂外泄，余未见明显异常，17例行鼻胆管引流术(ENBD)，3例行内镜下奥狄氏括约肌切开术(EST)，其中4例并发急性胰腺炎，均属轻症，保守治愈；胆肠吻合口术后漏者5例行PTCD置管引流，均通过吻合至肠袢。根据B超提示，对胆漏量＞400ml，或腹张、腹膜刺激症等表现明显者予B超引导下穿刺置管引流；对于ERCP提示胆道横断伤者或腹膜后间隙渗漏严重者再手术，重建胆道或置T管引流；37例获得治愈，2例死亡，均死于腹腔感染，肝功能衰竭。具体见表1。表1胆漏部位及处理方法3胆漏部位首次术式处理方法结果胆囊床细小胆管LC术7例

4、、开腹胆囊切除2例ENBD和（或）B超引导下穿刺置管引流均治愈肝创面细小胆管肝癌行肝叶切除4例，肝外伤手术1例、肝脓疡开腹引流术1例ENBD和（或）B超引导下穿刺置管引流均治愈肝总管或左右、尾叶肝管损伤LC术4例，左半肝切除1例，肝外伤修补1例均行ERCP，LC术后者2例重建胆道（分别为肝总管、右肝管横断伤），余为灼伤均行ENBD，左半肝切除术者左肝管残端漏、肝外伤者尾叶肝管漏，均行ENBD除1例肝外伤死于腹腔感染、肝衰竭，余均治愈胆囊管残端漏LC术2例，开腹术后1例ENBD+B超引导下穿刺置管引流均治愈胆总管损伤LC术3例，胆道探查术2例均行ERCP，3例LC术者2例胆管横断伤，行胆道重建

5、；1例置T管；胆道探查术后胆总管穿孔2例，1例置T管引流，1例胆道重建均治愈胆肠吻合口漏胰十二指肠切除2例，肝门胆管癌切除4例PTCD+B超引导下穿刺置管引流5例，1例肝门胆管癌保守治疗、重置引流管1例死于肝衰竭，余均治愈T管并发症误拔1例，滑脱1例，拔管后漏2例误拔1例重置失败后再手术，余均重置T管均治愈　　2讨论　　2.1胆漏原因众多，国外报道最多的是腹腔镜(LC)术后，其发生率为0%～2.7%，较开腹胆囊切除（0.2%～0.5%）有所增加［１］，其次为肝癌切除术后(3.1%～15.6%)［２］，肝外伤术后(10%～25%)［３］，胆肠吻合术后(0.4%～8%)［４］，以及肝移植病人。本

6、组39例中19例胆漏发生于胆囊切除术后，占48.7%，原因可为解剖学因素，如迷走胆管，副胆管或细小胆管，术中未能发现并予钛夹夹闭或电凝，或未放置通畅的引流，有9例属此情况；其次为术中解剖不清楚，误将胆总管、肝总管或右肝管当胆囊管切断，特别见于胆总管较细或较游离以及左右肝管分叉较低时，胆囊切除时操作粗心，或胆囊萎缩或急性炎症胆囊三角处理困难时等，有4例属此情况；腹腔镜胆囊切除时过多使用电凝、电钩手术等器械产生热电效应导致胆管损伤，有3例属此情况；胆囊三角未很好解剖到位，放置钛夹位置不妥，夹闭不全或未与胆囊管成直角，钛夹可能随胆囊管残端退缩逐渐脱落，特别是胆囊管过短、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管过度

7、牵拉时容易发生胆漏，或胆囊管较粗时未予缝扎，有3例属此情况。胆道探查时，胆道探子过细，或不考虑胆管末端与乳头的成角，或过于粗暴而导致胆总管穿孔，此多导致腹膜后胆漏，本组2例，CT提示十二指肠腹膜后间隙积气、积液。肝叶切除时肝断面的胆漏多发在细小胆管，这与操作有关，对于较粗的胆管，术中缝扎或结扎一般都较为牢靠，细小胆管发生胆漏主要有以下原因：术中为减少肝门阻断时间或减少出血，移去标本后忙于止血，疏于对细小胆管断