1卫生监督协管检查文书

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1、卫生监督协管检查文书现场检查笔录（住宿业）第页共页被检查人：检査机关:检查时间：年月日时分至时分检查地点：三原县镇（屮心）内街道旅店（宾馆）三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号：、）说明来意后，在陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是口否□;2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否3、持有效上生许可证有口无口，从业人员均持有健康合格证是□否口；4、设置专用消毒间是口否口，设置专用布草间或布草设施是n否口；专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常

2、运转，布草间内分类码放整齐是□否5、客用公共用品用具一客一换是口否口，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每H清洗消毒是口否口；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有口无口；7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是口否□:8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的上生许可证、许可批件及检验报告有口无口。9、其他问题记录如下：被检査人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县上生局上生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（理发店）第贞共贞被检杳人.•检查机关：检查时间年月口时分至时分检查地点：三原县乡（镇）街道理发店三原县卫生监督协管员、出示执法证

3、件（证件号：、），说明来意后，在的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是口否口；2、上生管理组织和上生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否口；3、持有效卫生许可证有口无口，从业人员均持有效健康合格证有n无口；4、配备有专为尖癣等皮肤并患者使用的理发工具有口无口；5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是口否口，消毒设施完善并正常运转是口否口；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是口否□:7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是口否口；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的上生

4、许可证、许可批件及检验报告是口否口。9、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月口年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（公共浴室）第页共页被检查人：检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：三原县镇（屮心）村浴池三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），说明来意后，在的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设罝卫生档案是□否口；2、持有效卫生许可证有口无□，从业人员均持有效健康合格证是口否□;3、设置有专用消毒间是口否口，消毒间用于客

5、用杯具，拖鞋消毒，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是口否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是口否口；4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是口否□;5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是口否口；6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是口否口。8、其他问题记录如下：被检查人签名：名：卫生监督协管员签年月曰年月口三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查被检查人：法人代表/负责人：联系电话：检查机关：性

6、别:检查时间年月至时分笔录（其他公共场所）第页共页年龄：文化程度：身份证号码：日时分镇（中心）检杳地点：三原县单位三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号、）说明来意后，在陪同下,对该单位经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□:2、特有效卫生许可证有口无口，从业人员均特有效健康合格证是□否3、有专用消毒间是口否口，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是口否口；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒,消毒记录完整是口否口4、通风设施完善并正常使用是口否口；5、使用

7、的水符合《国家生活饮用水上生标准》是口否口。6、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督员签名：、年月曰年月口三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书卫生监督协管检查指导意见书法人被检查人：代表/负责人：性别年龄文化程度身份证号码：地址：—联系电话：卫生监督指导意见：年月H对你单位（）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：卫生监督协管员签被检查人签字：字：年月口三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（生活饮用水）第页共页被检查人：检查机关：检查时间年月口时分至时分检查地点：三原县镇（中心）村供水站内卫生监督协管员

8、出示证件并说明来意后检査，检査记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号、），在的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：1