卫生监督协管检查文书

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1、现场检查记录（公共场所）第页共页单位名称：                           负责人：  （姓名及身份证号）            经营地址：                           电  话：            经营项目：                       卫生许可证号：           1、证照应齐全：卫生许可证完备有效                                          是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：     健康证数：    ）是□否□                 

2、                 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全                            是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹        是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁                                是□否□（以下项目根据公共场所单位性质选择使用）4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；                    是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一

3、个并做到一客一用一消毒                                       是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；         是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；                               是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；             是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；                 是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。                           是□否□6、理发美

4、容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；                                            是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒                                是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；      是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；           

5、   是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；              是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；                          是□否□ 以上记录属实被检查人签名：                            检查人员签名：年 月  日                               年 月  日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。现场检查记录（职业卫生）第页共页 一、单位基本情况1.单位名称：                               地址    

6、                   法定代表人（负责人）：                            电话                        2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□ 石英砂□ 其他粉尘□；有机溶剂□ 有机毒物□;噪声□  其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质 □3．企业现有职工人数     人，接触职业病危害因素总人数      人。 二、职业卫生管理1.是否设立职业卫生管理机构？ 是□否□2.是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职   人/兼职    人）3.是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4.是否给工

7、人配备有效个人防护用品？是□否□                                 三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□ （应建     份，实建      份）2．职业健康检查上岗前：应查   人，实查   人；在岗期：应查   人，实查   人，检出职业禁忌   人，调离原岗位   人；离岗时：应查   人，实查   人； 四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？ 有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是□否□                      以上记录属实 被检查人（签名）：                      

8、