神经外科患者的病情观察脑手术后监护课件

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1、神经外科患者的病情观察脑手术后监护（Post-operativemonitoringofthebrain）神经外科患者的病情观察所涉及的问题很多。重点是连续的、动态的、严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提供依据，从而使患者得到及时、良好的治疗和护理，提高治愈率，降低死亡率。神经外科患者的病情观察是临床工作的重要手段，在众多观察项目中，以生命体征、意识观察最为重要。神经外科患者的病情观察神经外科重症监护病房（NICU）的建立则成为必然趋势，通过有效、准确的监测可为诊断治疗提供客观证据。应有紧急处理设备：气管切开或插管，脑、腰穿，床档及各种固定，吸引，吸氧，人

2、工呼吸，急救药品，癫痫发作时用的开口器、压舌板等。重症及术后患者在监护病房观察24-72小时最为理想。病情观察的主要项目生命体征VitalSigns意识状况Consciousness瞳孔的改变Pupilchange运动障碍Movementdisorders感觉障碍Sensorydisorders眼球运动Eyemovements颅内压监测MonitoringofICPCT检查CheckupofCT血气电解质监测Monitoringofblood-gasandelectrolyte脑电监护MonitoringofEEG生命体征观察及意义24小时连续监测血压、脉搏、呼吸、体温等项目并记录。保持血压

3、在140/60mmHg，脉搏70-80次/分，呼吸10-20次/分，体温38.5℃以下。若人工冬眠及（亚）低温治疗，体温要求控制在31-35℃。生命体征的观察及意义脉搏缓慢、洪大，﹤60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。—Cushing反应（两慢一高）。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。这种危象多见于急性颅内压增高患者，慢性则不明显。若伴有休克，生命体征会更加紊乱。生命体征的观察及意义未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕

4、骨大孔疝发生。颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。生命体征的观察及意义颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动过速、T波低平。患者躁动而心率不加快，脑疝已形成。意识的观察1.在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。2.意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。3.意识观察既重要又不易掌握。4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法

5、。意识的观察传统方法：五个阶段或级别1.意识清楚2.意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，最需关注和熟悉。在此阶段对外界反应能力降低，语言及合作能力减低，但未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍（不能辨别时间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作。3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱。意识观

6、察的Glasgow评分（GCS）睁眼反应语言反应自行睁眼4对答正确5呼之睁眼3能对答定向有误4刺痛睁眼2胡言乱语不能对答3不能睁眼1仅能发音无语言2不能发音1定向：指对时间、地点、人物的辨别。最高15分，表示意识清楚；8分以下运动反应吩咐动作6刺痛定位5刺痛回缩4刺痛屈曲3刺痛过伸2刺痛不动1为昏迷，最低3分。瞳孔的改变瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象-小脑幕切迹疝时非常重要。观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，并且要连续观察其动态变化。并注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹有关。

7、运动障碍的观察神志清楚者：1.令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫。2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。3.左右侧握力、分指力检查及对比。4.双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落。5.观察卧床姿势、自然体位。神志不清者：1.给予疼痛刺激，观察反应。2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体位。4.观察去皮层或去脑强直状态感觉障碍的观察神志清楚者：1.令患者闭眼，观察对轻刺激的反应。2.用针