高血压的鉴别诊断课件

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1、高血压的鉴别诊断上海第二医科大学附属瑞金医院上海市高血压研究所、高血压科初少莉高血压家族史、环境因素病因诊断非同日三次血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.内分泌性高血压原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症6.其它继发性高血压原发性高血压鉴别肾实质性高血压定义：原发性肾脏疾病引起的高血压居继高首位，约占2%-5%主要病因：原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎）慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎及返流性肾病代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病）其它：急、慢性肾功能衰竭遗传性疾病（多囊肾）肾小球旁细胞瘤、Liddle’s综合征肾脏畸形（单侧或肾发育不全）系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤过敏性紫癜性肾炎、

2、肾移植后高血压（一）原发性肾小球疾病临床分型：急性、急进性、慢性隐匿性、肾病综合征（高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%)病理分型：微小病变、增生性、硬化性局灶节段性肾小球硬化膜性（膜性肾病）（高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%)与原高伴肾损的鉴别要点：1.病史：肾疾表现在高血压前或同时发生有多量蛋白尿、血尿史（≥3+）有急性发作倾向肾功能损害相对较重、发生相对较早2.尿蛋白排泄量多（≥3+,1.5g/d）肾小球性蛋白尿(电泳:非选择性，以白蛋白为主)3.明显血尿（1+至3+；≥3+），肾小球性血尿（异形红细胞＞50%），红细胞管型或颗粒管型；4.肾小球功能损害

3、先于/重于肾小管的损害；原高常先有肾小管功能损害。5.血清学改变：Ig升高，补体下降血沉快、CRP增高(IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高）6.肾组织活检（二）慢性肾小管-间质性病变病因及类型慢性肾小管-间质性肾炎药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、感染（慢性肾盂肾炎）代谢疾病（痛风、糖尿病）、其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传高血压发生：慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%）慢性肾盂肾炎（10%-30%）返流性肾病（20-50%）痛风性肾病（60%）与原高鉴别要点：1.病史：长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、过敏性药物；重金属中毒史;慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延

4、不愈的尿路感染史痛风肾:发作史、关节病变、尿感或结石2.高血压程度轻，由高血压引起的并发症相对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜尿多；3.辅助检查：1)尿检蛋白：多较轻（+至++，<0.5g/24h），肾小管性蛋白尿、选择性蛋白尿以溶菌酶、β2-MG、NAG(N-乙酰葡萄苷酶)升高为主红细胞：偶有少量红细胞白细胞：感染可见有白细胞一般无管型2）肾小管功能检查：早期：肾小管功能受损为主浓缩-稀释功能减退（低比重尿、尿渗透压下降）肾小管酸化功能下降尿钾丢失增加，低血钾；远曲小管排泄功能缺陷-高钾血症晚期：肾小球受累，可表现为较高蛋白尿、高血压、水肿*慢性小管-间质肾炎与原高肾损害较难

5、鉴别（三）糖尿病肾病（肾小球硬化症）全身微血管病变之一主要病理改变：GBM基底膜增厚和系膜基质增生分期1期：肾脏肥大及GFR增高；2期：正常MA尿期，GFR正常或偏高3期：早期糖尿病肾病轻度高血压微量白蛋白尿期(30-300μg/min)4期：显性糖尿病肾病明显高血压大量蛋白尿，GFR5期：肾衰、尿毒症期严重高血压GFR尿蛋白反而减少糖尿病与高血压1.不伴糖尿病肾病的高血压（原发性）（家族史、肥胖、排除3）2.伴糖尿病肾病的高血压（继发性）（糖尿病史10年、视网膜病变）3.伴动脉粥样硬化的高血压（继发性）（动脉粥样硬化、肾动脉狭窄）鉴别诊断的意义？治疗原则不变（目标血压、选择用药

6、）二、肾血管性高血压定义：指因单侧或双侧肾动脉主干或分支病变（狭窄、阻塞等），使受累肾缺血引起的血压升高。居继高第二位，占高血压总数5%左右。肾血管性高血压病因动脉粥样硬化(老年)多发性大动脉炎(中年)纤维肌性发育不良(青少年)高血压、无高血压家族史腹部血管杂音，四肢血压辅助检查病史、表现特殊检查肾血管性高血压的诊断1.狭窄＜50%或50%-60%之间，未影响肾血流，一般不引起肾脏缺血及高血压,不能诊断肾血管性高血压2.狭窄＞70%时才出现肾脏缺血，而引起肾血管性高血压。肾血管性高血压的可疑征象1.20岁以前或50岁以后发生高血压，无高血压家族史；2.平素可控制的高血压，突然血压

7、严重升高或转为中、重度高血压；3.不能解释的肾功能恶化，尤其服用ACEI或ARB或血压下降后；4.自发性低血钾，或服利尿剂易引起明显的低血钾；5.一侧肾脏缩小伴血压升高；6.腹部及一侧或两侧肾区血管杂音，尤其是连续性杂音。临床特点：1.具有肾血管性高血压的可疑征象(前述)；2.血压呈中、重度升高，波动性大，以收缩压升高更明显，可伴有交感兴奋（如心率快）；3.有动脉粥样硬化、风湿等表现或病史者辅助检查结果1.继醛相关检查PRA、Aldo正常或增高、低血钾；缺点：敏感性、特异性较差2