胆道疾病课件_1

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1、胆道疾病温医附一院普外科第十三章胆道疾病第一节解剖生理概要第二节特殊检查第四节胆石病第五节胆道感染第九节胆道肿瘤肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支IIIIII肝外胆道的正常解剖extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm右粗短、150度2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.胆总管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段4.胆囊：分底、体、颈部（囊性扩大--->Ha

2、rtmann袋）5.胆囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、Heister瓣、锐角汇入胆总管的分段1.十二指肠上段2.十二指肠后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段85%---->共同通道（Vater壶腹、oddi括约肌包绕、开口于乳头）15~20%---->分别开口返回解剖异常或变异肝管的变异：右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总管或胆囊管。胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧跨过肝总管的前或后方汇入左侧胆囊的变异：少见。血管的解剖胆囊动脉：正常右肝A的分支、平行于胆囊管（内侧）、浅支和深支异常左肝A、肝总A、胃十二指肠A、肠系膜上A等

3、肝外胆管的血液供应：左肝A、右肝A、肝总A、胃十二指肠A、胰十二指肠上A胆囊三角（Carot三角）：1.构成--->肝下缘、肝总管、胆囊管2.内容物--->胆囊A、右肝A、副肝管3.辩认标记--->胆囊淋巴结胆汁的生成、分泌和代谢分泌的量与成分：800~1200ml/日胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。调节：神经内分泌因素代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；胆盐、胆固醇、卵磷脂相互依存呈Admirand三角关系。微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶Maki学说胆道感染与胆管结石的关系：结合型（胆红素）ß-葡萄糖

4、醛酸酶胆色素代谢鄣碍非结合型（UCB）Ca2+结石形成(胆色素)（胆道感染）胆囊、胆管的生理功能肝胆汁的分泌：Pressure(max)39cmH2O>20cmH2O有胆血反流胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为12~15cmH2O。胆囊的浓缩、排出、分泌功能。第二节特殊检查B超：由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、蛔

5、虫、畸形等其他疾病。明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。CT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。PTC可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。ERCP可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。也可用于ENBD和EST等治疗。其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。静脉法胆道造

6、影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。第四节胆石病（cholelithiasis）概述胆囊结石胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石概述流行病学资料1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。胆石分类胆固醇结石胆色素结石混和性结石按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。胆囊结石（cholecystolithiasis）概述病因临床表现诊断治疗一、概述胆固醇结石或混和性

7、结石为主女性常见，男女之比为1:3二、病因（causes）胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态成核因子黏液糖蛋白网络作用胆汁流体力学改变胆汁淤滞沉淀下来三、临床表现(clinicalpresentation)静止性胆囊结石(asymptomatic)：占20~40%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位合并感染、梗阻胆囊有无功能主要症状（symptoms）消化不良胆绞痛Mirizzi综合症胆囊积液消化不良进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛（biliar

8、ycolic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌