医学课件难治性哮喘的诊断和治疗进展（49p）

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1、难治性哮喘的诊断和治疗进展射阳县人民医院儿科张德祥前言通过吸入激素（ICS）和吸入β2受体激动剂治疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是临床上仍有约5%～10%的哮喘患者通过常规治疗包括使用高剂量吸入型糖皮质激素后仍不能有效控制，临床上通常称为“难治性哮喘”(Difficultasthma,DA)。难治性哮喘的病因复杂，治疗棘手，病情迁延易并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死。定义和诊断美国胸科协会（ATS）使用“顽固性哮喘”（Refractoryasthma,RA）来描述这类治疗困难的哮喘。定义：在排除其他诊断，导致哮喘加重的因素得到控制，患者治疗依从

2、性较好等，患者仍具有下列1条主要标准和2条次要标准的哮喘。定义和诊断主要标准：为使哮喘控制到轻至中度水平：①需不间断或基本不间断（1年中超过50%的时间）使用口服糖皮质激素；②需要高剂量吸入糖皮质激素等。高剂量ICS的标准为：二丙酸倍氯米松>1260μg/d；布地奈德>1200μg/d；氟尼缩松和曲安缩松>2000μg/d;丙酸氟替卡松>880μg/d.定义和诊断次要标准：①除ICS治疗外，每天需要支气管扩张药②需要每天或几乎每天使用短效β2受体激动剂③持续的气流阻塞（FEV1<80%预计值；PEF日内变异率>20%）④每年至少1次因哮喘去急诊就诊⑤每年口

3、服糖皮质激素至少加量3次以上⑥口服或吸入糖皮质激素减量≤25%时症状立即恶化⑦既往有几乎致命的哮喘发作定义和诊断高剂量吸入激素反应性作为最重要的诊断标准，临床上对于判定患者哮喘是否“难治”具有重要的指导意义。DA的临床类型和特征1.急性重症哮喘2.脆性哮喘3.慢性难治性哮喘4.致死性哮喘DA的临床类型和特征急性重症哮喘:(1)常伴有高碳酸血症或需要机械通气；(2)即使接受了“充分的”治疗后,仍可再次出现这种严重发作；(3)需要接受多个疗程的全身性激素治疗；(4)常见诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等

4、。DA的临床类型和特征脆性哮喘：I型：虽经积极、正规治疗,仍有持续性、极其明显的最大呼气流量（PEF）波动和反复哮喘发作Ⅱ型：在哮喘控制“良好”的情况下,突然急性哮喘发作DA的临床类型和特征脆性哮喘的特点：(1)可在没有明显触发因子的情况下,在数分钟(I型)-数小时(Ⅱ型)内发作哮喘；(2)长期给予激素(口服或吸入)治疗不能防止其急性发作；(3)发作间歇期肺功能可能正常；(4)PEF变异率大多在夜间或凌晨肺功能急性降低；(5)危险因素:包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会学因素等。DA的临床类型和特征慢性难治性哮喘:存在持续性、“固定性”气道阻塞。(1)

5、肺功能进行性下降；(2)口服激素常无效,表现为激素部分抵抗或激素依赖。DA的临床类型和特征致死性哮喘:(1)发作时需要气管插管的呼吸衰竭；(2)伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作；(3)在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；(4)有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿；(5)危险因素:包括血EOS明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV1等。DA的常见原因及对策DA的原因很多，对于某个具体病人来说，其中一个或多个原因起着主要的作用。只有明确原因，采取相应的对策，才能使其DA临床症状得以缓解。DA的常见原因及对策（一）变应原未消除并持续接触：最

6、常见的三大类吸入性过敏原：尘螨:全球分布的抗原性最强的变应原，广泛存在于被褥、枕头、地毯等处。花粉：季节性发作。豚草、黄蒿、构树花粉等。霉菌：链格胞霉(Alternaria)已被确认是重要危险因子。DA的常见原因及对策与DA有关的其他变应原:①阿司匹林等解热镇痛药物（高度重视）②食物或添加剂过敏③某些致喘因子：丝棉衣服或蚕丝、羽绒枕头或油漆气味、樟木箱、蟑螂等④职业性变应原：邻苯二甲酸酐(PA)、甲苯二异氰酸甲酯(TDI)、木尘、蚕丝、鼠尿等DA的常见原因及对策对策：（1）详尽而系统地询问病史（2）指导哮喘患者记好“哮喘日记”，并由临床医师定期分析DA的常

7、见原因及对策（3）过敏原皮试、血清总IgE和抗原特异性IgE含量的测定、外周血或痰液EOS计数、乙酰甲胆碱激发试验、ECP含量测定，以及吸入性变应原过筛试验（phadiatop）等，查明变应原的种类。（4）对于可疑的致喘因子，尽量采用排除法，观察其对患者哮喘症状的影响。DA的常见原因及对策（二）胃食道反流(GER)引起的哮喘：“胃型哮喘”胃内容通过食道下端括约肌频繁地逆流到食道内引起的一系列症状的临床征候群引起难治性哮喘的常见原因（46%、47%）DA的常见原因及对策机制：由于酸性胃内容反流到食道刺激食道中下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑

8、肌痉挛也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受