送教上门手册

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1、工作手册学生姓名：学生编号：学校：个案负责人：手册使用有效期：20年月---20年月28苏州市特殊教育指导中心编制目录学生基本情况3评估记录4一、粗大动作评估记录4二、精细动作评估记录6三、语言与沟通评估记录9四、认知能力评估记录12五、社会交往评估记录14六、生活自理评估记录16七、情绪与行为评估记录19评估结果分析20教学内容26主要问题及分析2828学生基本情况学生姓名：性别：○男，○女生日：年月日身份证号：民族：农业户口：○是○否残疾类型：残疾程度：未入学原因：家庭住址：电话：现在住址：电

2、话：邮编：家庭成员（紧急联络人）电话：家庭主要成员关系年龄工作单位职务学历身体状况电话、手机送教上门老师：联系电话：28评估记录一、粗大动作评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干2扶桌子由站转至坐地3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具4站姿独自站立5秒5站立时能弯腰拣拾地上物品6单脚站5秒7单脚站10秒左右轮流8脚尖站8秒9移动爬灵活爬行10爬上楼梯11爬下楼梯12坐臀部移动13坐位转圈14站立坐姿站起15由蹲站起16站姿动作模仿17往前跌时做出

3、向前踏步反应18单脚站19行走扶一手走20独自行走21双手抱大玩具向前行走22侧向行走2823走直线24扶物上楼梯25扶物下楼梯26跳跃手扶弹跳27原地跳28向前跳29站在楼梯或台阶上往下跳30向上跳31跑来回跑32推站立推球33桌上推球34端单手端半杯水步行35双手端盛物托盘步行36抛单手-手过肩向前抛球37双手-手过肩向前抛球38双手向下抛球39单手向下抛球40击垂直挥拍击中吊球41横向挥拍击中吊球42用球拍向前发球43踢向前踢球44踢球至目标45跑向球，踢固定球46接双手接抛来的球47扔球后

4、接弹起的球48拍双手连续向下拍球49单手连续拍球50左右手轮流向上拍气球28二、精细动作评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1摆弄物品用掌心抓握物品2用拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指捡拾物品4把物品放入大容器中5把小物件放入小瓶中6基本操作能力摇晃玩具7推动玩具车8拉绳9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食指按动玩具开关12打开盖子13一只手拿2块积木14把形状块插入形状板15标准位置敲打物品16逐页翻书17扭动玩具发条18双手配合用双手把玩物品19积

5、木互击20双手拆玩具21双手拼装玩具22双手拼装较紧较小玩具23套圈2824拧开瓶盖25穿洞板26手眼协调叠起2块积木27叠起7块积木28叠起10块积木29穿中号的珠子30穿小号的珠子31穿微型的珠子32穿鞋带33从洞板中拿出小柱子34将小珠子放进小瓶里35解扣子36系扣子37折纸38握笔写画用掌心握笔39用拇指、食指和中指握笔40自己握笔在纸上涂鸦41仿画竖线42仿画横线43仿画圆形44仿画十字45仿画正方形46连线47在指定范围内画直线48在指定范围内画曲线49描画曲线50线内涂色51抄写文字

6、52工具使用用刀切开橡皮泥2853把橡皮泥搓成条状54拉开或套上笔套55用胶棒贴配对图形56盖印章画57剪纸58剪断纸条59延直线剪纸60剪圆形61剪正方形62剪复杂图形63用橡皮擦掉格子内字体64把纸张放进文件袋内65用直尺划线10cm28三、语言与沟通评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触2脸部动作3手部动作4迎合的头部与身体动作5抗拒的头部与身体动作6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应7分辨人的声音与其他声音8模仿叠

7、音词模仿爸爸、妈妈9模仿嘟嘟10模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音11模仿“大”“好”的发音12模仿数量“1—10”的发音13模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音14模仿动物的叫声与动作15模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外”16语言理解名称指令对自己名字有反应17理解常见物品名称18理解“你、我、他”19指认指认身体部位20指认食物21指认家具22指认餐具23指认家庭成员2824指认自己25指认动物26理解上午、下午、晚上27动作指令理解肯定的动作指令28理解否定的

8、动作指令29理解“拉车”、“推车”并做动作30理解“先---然后---”指令31理解形容词的含义理解大小32理解多少33理解长短34理解高矮35理解相同36理解最37理解事物关系理解整体与部分关系38理解所属关系39理解条件关系40理解因果关系41理解转折关系42语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼43表达“你、我、他”44表达常见物品45表达身体部位46表达水果47表达不---48表达干净、热、冷49表达大小50表达多少51表达最52表达长短2853表达高矮54表达胖瘦55表