临床医学产科麻醉课件

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1、产科手术麻醉四川大学华西第二医院麻醉黄蔚产科麻醉的特点在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高。因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有的妊娠死亡的第六位。死亡原因最主要是全麻插管困难。剖宫产麻醉的注意重点1.妊娠妇女有一系列生理变化2.孕妇较常见合并心脏病，糖尿病，病毒性肝炎等或并发病理妊娠3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响4.产科急症手术，麻醉师应掌握病理产程的经过，全面估计母子情况。5.作好各种意外急救措施。剖宫产孕产妇的病理生理与麻醉脊柱正常生理弯曲度的改变；硬膜外腔大量

2、脂肪及曲张的静脉；宫缩时脑脊液压力增高。呼吸活动受限，通气储备降低。基础代谢增加（10%）氧耗增加，注意通气量的额外需要。心脏移位大血管扭曲，血液稀释，血容量增加，外周阻力降低，基础代谢增加胎盘短路循环等，心脏负荷增大，易发生心衰。胃排空时间延长。仰卧位低血压综合征脊柱穿刺困难胎儿及新生儿药物代谢特点从胎盘经脐静脉入胎体的药物约有50%进入肝脏被逐渐代谢，余下部分从静脉导管经下腔静脉入体循环，到达脑循环时药物已稀释。胎儿与新生儿血脑屏障通透性高，药物易通过。尤其是在呼吸抑制出现CO2蓄积和低氧血症时膜通透性更大。肝脏解毒功能与成人差别不大。肾滤过率差，

3、药物排泄能力低相对缓慢，肾小球滤过率为成人的30％-40％，肾小管排泄量比成人低20％-35％尤其对巴比妥类药。药物对母体、胎儿及新生儿的影响药物的胎盘转运1、各种麻醉药的胎盘转运主要是通过被动扩散完成的。扩散常数高者更易透过胎盘屏障。母体血循环中的麻醉药可通过单纯弥散，透过胎盘，据Fick’s原理药物的弥散率是母体与胎儿之间血中游离药物浓度，药物转运表面积及膜厚度的函数。其公式如下：Q/t=k.a（Cm-Cf）/D其中Q/t为弥散率，a为可用于转运的表面积，Cm是母体血游离物药浓度，Cf是胎儿血游离药物浓度，D为膜厚度，K为药物跨膜的弥散常数。影响扩散

4、的因素：a、分子量小(<600道尔顿)b、高脂溶性。c、低离解度（生理PH条件下，非解离形式的游离形式越多，其扩散性越强。）d、低蛋白结合率。2、大多数用于镇静和麻醉的药物都符合分子量小、脂溶性高，相对不离解及蛋白结合率低的条件，故都易于透过胎盘。3、肌松药属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘。4、胎盘损伤，如高血压、糖尿病，毒血症等情况，使胎盘毛细血管完整性破坏，造成非选择性的跨胎盘转运。麻醉药对母体与胎儿的作用麻醉药和麻醉性镇痛药特点：有不同程度的中枢抑制作用。有一定数量通过胎盘进入胎血循环。使用时应注意：必须慎重考虑用药方式及剂量，用药时间及

5、胎儿和母体的全身情况。避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，减少新生儿窒息。早产儿更应注意。麻醉性镇痛药：吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎盘屏障，对胎儿产生一定抑制。吗啡：因透过胎盘屏障吗啡>度冷丁，禁用于早产儿。又因对母体易引起恶心、呕吐头晕等副作用，故在产科已弃用。度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测，6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出现度冷丁较晚，浓度也较低。度冷丁对子宫收缩有促进作用，但子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加。故可使第一产程缩短，可能与其镇痛以及加强皮质对植物神经调节功能等作用有关。芬太尼：硬膜外用有维持时间短，作用出现快加强宫缩之特

6、点。2、非巴比妥类镇静药：安定10mg静注，3~5分钟内可进入胎儿。母体肌注10mg，26~40分钟以后脐静脉血平均为70ng/ml，而母体仅38ng/ml，可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高，易诱发核黄疸。3、巴比妥类:都可迅速透过胎盘屏障。S-P静脉用于剖腹产很少引起新生儿睡眠，这是因为S-P静注后，移行到脑内的S-P浓度低，不易引起新生儿睡眠。大剂量可能抑制新生儿呼吸，故应限制在7mg/kg以内。4、局麻药：局麻药依其化学结构分为两类酯类、酰胺类。常用局麻药均易通过胎盘。酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）药较稳定可加热消毒，大部分在肝脏酶失活

7、，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯类多。酯类（普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加热后，故在注射前不能加热消毒。其酯键大多经血浆胆碱酯酶水解，也在胎盘内水解，移行至胎儿较少较安全，毒性较低作用时间短。由于酰胺类作用可靠,渗透性强，作用时间较长，不良反应不多，故仍被产科普遍应用5、其他全麻药：氯胺酮，具有催产消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力作用，对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，1.5mg/kg静注可作全麻诱导。对有精神病史，妊娠中毒症、先兆子痫子宫破裂的孕妇禁用。吸入麻醉药

8、氨氟醚：镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸入对子宫收缩抑制轻。异氟醚：引起与剂量相关的