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案例三：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故 一、事故简介 2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。 该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。边坡工程9m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。其中毛石挡土墙部分于2007年3月21日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。 4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5mXlmX1.2m毛石挡土墙基槽。下午16时左右，自然地面上方5m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 (1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。局部有地下水渗透，导致地基不稳。 (2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。 2．间接原因 (1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。 (2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。 (3)监理单位在监理过程中，对施工单位资料审查不严，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。 三、事故教训 1.《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《条例》)已明确规定建设二施工、监理和设计等单位在施工过程中的安全生产责任。参建各方认真履行法律法规明确规定的责任是确保安全生产的基本条件。 2.这起事故的发生，首先是施工单位没有根据《条例》的要求任命具备相应执业资格的人担任项目经理；其次是施工单位没有根据《条例》的要求编制安全专项施工方案或安全技术措施。 3.监理单位没有根据《条例》的要求审查施工组织设计中的安全专项施工方案或者安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。对于施工过程中存在的安全隐患，监理单位没有要求施工单位予以整改。 四、专家点评 这是一起由于违反施工工艺流程，冒险施工引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露了该工程从施工组织到技术管理、从建设单位到施工单位都没有真正重视安全生产管理工作等问题，我们应从中吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作： 1．导致建筑安全事故发生的各环节之间是相互联系的，这起事故的发生是各环节共同失效的结果。因此，搞好安全生产首先要求建设、施工、监理和设计各方要全面正确履行各自的安全职责，并在此基础上不断规范施工管理程序，规范监理监督程序，规范设计工作程序和业主监管程序，使之持续改进，只有这样，安全生产目标才能实现。需要特别指出的是，监理单位是联系业主、设计与施工单位的桥梁，规范监理单位的安全生产职责是搞好安全生产的重要环节。 2．落实安全责任、实现本质安全。大量事故表明，事故的间接原因往往是其发生的本质因素。不具备执业资格的项目经理负责该工程的现场管理是此次事故的一个重要原因。如果本项目有一个合格的项目经理，他就会在施工前认真组织制订可行的施工组织设计并认真实施。同样，如果监理单位认真履行安全监管职责，就会要求施工单位制定完善的施工组织设计或安全专项措施并认真审核。如果这两个重要环节都有人把好了关，这个事故是完全可以避免的。 3．强化政府监管、规范市场规则。要强化安全生产监管工作，必须通过政府部门的有效监管，规范市场各竞争主体的经营行为。因此，遏制安全生产事故必须从政府有效监管人手，利用媒体舆论监督推动全社会安全文化建设，建设、施工、监理、设计等单位认真贯彻安全法律法规，形成综合治理的局面。 4.完善甲方责任、建立监管机制。建设单位要依照法定建设程序办理工程质量监督、工程安全监督、施工许可证，并组织专家对地质灾害危险性进行评估。 5.依法施工生产、认真履行职责。施工单位要认真吸取事故教训，根据地质灾害危险性评估报告制定、落实符合法定程序的施工组织设计、专项安全施工方案；委派具有相应执业资格的项目经理、施工技术人员、安全管理人员，认真监督管理施工现场安全生产工作；认真做好安全生产教育，严格按照相关标准全面落实各项安全措施。 6.明确安全职责，强化监督管理。监理单位应认真履行监理职责，严格审查、审批施工组织设计、安全专项方案及专家论证等相关资料，发现安全隐患和管理漏洞时，应监督施工单位停止施工，责令认真整改，待验收合格后方可恢复施工。 案例四：北京市海淀区“03.28”地铁坍塌事故 图3 北京市海淀区“O3.28”地铁坍塌事故现场图3 北京市海淀区‘‘O3·28’’地铁坍塌事故剖面图 一、原因分析 1．直接原因 (1)坍塌处地质及水文条件极差。抢险救援工作证实：坍塌处土质非常疏松，淤泥质土厚约1m，自稳性极差。在加固基坑抢险过程中，坍塌地点东侧约4m处发现地表0.4m以下，有一南北向长约4～5m、东西向长约4m，体积约24m3的不规则空洞，周围土质非常疏松。在上述地质条件下进行浅埋暗挖隧道施工，其上方形成小量坍塌，并迅速发展至地面，形成大塌方。 (2)坍塌处集隧道爬坡、断面变化及转向、覆土层浅、环境和地质条件复杂等多种不利因素，且该暗挖结构本身处于复杂的空间受力状态，当开马头门时，由于地层压力作用导致拱脚失稳，引起已施工做成的导洞变形过大，从而造成导洞拱部产生环向裂缝，并在抢险过程中发生坍塌。 (3)施工单位在已发现拱顶裂缝宽度由最初的lcm发展为lOcm，并有少量土方坍塌的情况下，没有制定并采取任何安全措施，组织施工人员实施抢险救援，造成6名抢险施工人员在二次塌方时被埋。 2.间接原因 (1)该标段地质勘探按照探孔间距不大于50m的规范要求，以40m为间距设置探孔。事故地点处在探孔间距之间，勘探资料未能显示出事故地点实际地质情况。 (2)现场安全生产管理存在漏洞。一是应急预案对施工过程可能出现的风险考虑不全，出现险情后不能按照预案组织抢险；二是对劳务用工管理不严，使用无资质的劳务队伍从事施工作业；三是现场管理人员未严格遵守北京市建设工程安全生产标准、规范等。 三、事故教训 1.面对任何险情的出现，必须坚持“以人为本、安全第一”的原则组织应急抢险救援，同时要强化全员的安全生产培训教育，增强全员安全意识，尤其是抓好项目经理的安全生产培训教育。 2.加强对劳务分包队伍的安全管理，规范工程分包、劳务分包合同。严禁以包代管或包而不管的现象，加强对劳务人员的安全培训教育和日常管理，提高其自我保护能力。 3．提高勘测水平。进一步明确、细化对隧道周边进行实时探测的技术要求、实施步骤及探测方法。加强对隧道掌子面前方上、下与两侧的探测并定期组织安全生产大检查。 四、专家点评 这是一起由于缺少应急救援预案、缺乏应急救援措施和有效组织而引发的生产安全事故。事故的发生暴露出施工单位安全生产责任制不落实，安全生产规程、标准执行不严格，特别是抢险措施不当和有关管理人员法律意识淡薄，同时也反映出地铁施工安全监管存在薄弱环节。我们应当吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作： 1．科学组织施工、强化应急管理。一是开挖必须制定切实可行的施工方案和安全措施，根据隧道“管超前、严注浆、短开挖、强支护、勤量测、紧封闭"的施工原则，对不同施工情，采用不同的施工方法；二是采用挖孔对地质情况或水文情况进行探察，定期不定期的观察开挖面围岩受力及变形状态，及时发现险兆，制定应对措施；三是加强初期支护，开挖后及时喷锚支护，提高围岩整体稳定性；四是制定事故应急救援预案并加强日常演练，熟悉抢险程序；五是准备必要的抢险物资。 2．健全完善施工预警机制。在施工过程中，对地质条件较复杂的地点，要加强地表沉降观测。一是严格建立地表沉降观测点；二是在开挖过程中，必要时对地面建筑进行预加固；三是在隧道开挖时对测量结果进行整理反馈，获得开挖参数与沉降点的关系；四是建立严格的沉降控制网络。 3．切实加强总包管理职责。总包单位应认真依法履行各项安全生产职责，强化对施工现场安全生产管理和日常安全检查；督促项目部在组织施工过程中，认真遵守有关安全生产法律、法规和各项技术规范的要求；严格审查劳务分包单位的资质条件，加强劳务用工管理。 4．进一步明确参建各方安全责任。建设、施工、监理等单位都应认真依法履行对施工过程的安全生产管理职责，针对施工实际情况完善和落实应急预案的各项要求；加强对危险点施工安全管理和监督检查工作；切实加强对劳务队伍的资质审查备案和施工过程的安全生产管理工作。 5．完善应急救援预案。在制定地铁工程抢险方案时，必制定保证抢险人员安全的具体措施，并认真组织实施。针对地质条件复杂的情况，在工程地质勘察时，应根据地铁建设的实际情况，特别是对地铁出人口、折返处等重点部位，增加勘探点的密度。例五：湖南省永州市“09.21”楼房坍塌事故 一、事故简介 2006年9月21日，湖南省永州市某县粮食局酒店正在拆改施工的两层楼房突然坍塌，造成3人死亡、1人重伤、3人轻伤，直接经济损失92万元。 该酒店位于县粮食局院内，建于1998年5月，为两层砖混结构，房屋长15.24m，宽7.74 m，每层均为3间，建筑面积约230m2，所有墙体均为240mm砖墙，二层楼面及屋顶为预制空心板。该房屋未经有资质的单位设计，也没有办理报建和质量安全报监等相关手续。 2006年9月初，酒店实际负责人因经营需要，决定对酒店进行局部拆除改建、重新装修，并将拆改、装修工程包给无资质的私人劳务队。该劳务队队长按照要求，口头描述了自己的施工方案，并于2006年9月2日开始施工。 9月21日下午，劳务队队长在现场指挥4名施工人员在2楼干活，2名施工人员在1层干活。17时左右，1名施工人员在队长的安排下修凿砖柱(剩余墙体)时，突然发生坍塌，导致屋面梁和整个屋面板全部倒塌，施工人员被埋压。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：该县粮食局局长、纪委书记、施工承包人等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；粮食局副局长、办公室主任、房产局局长等4名责任人受到记过、警告等党纪、政纪处分；责成县粮食局、房产局向县政府作书面检查。 二、原因分析 1．直接原因 (1)在凿除砖柱和墙体的过程中，由于受敲打导致砖柱内部结构受损，降低了其整体性、稳定性和承载力。经验算该砖柱上的集中荷载171.35kN，其强度和稳定性均不能满足国家规范要求。按该砖柱(剩余墙体)宽度5O0～600mm(凿改后表面凹凸不平)，取其中间值其宽度为550mm，而梁在此砖柱(剩余墙体)中间(包括梁垫)宽为300mm。因此，其每边仅有125mm长供新增梁支承，显然该支承长度达不到国家规范要求。由于上述缘故导致了二层柱(剩余墙体)、屋面梁和整个屋面板全面倒塌，并砸垮二层结构梁板。 (2)该装修工程未向房产管理部门申报，雇请无上岗证的人员从事作业。施工过程中施工人员违反操作规程，冒险盲目拆除承重墙体，造成房屋结构发生变化，所有砖柱梁板柱遭到破坏，使整栋房屋失稳坍塌。 2．间接原因 (1)酒店实际经营管理负责人，在酒店装修工程中，未进行施工设计，未履行报批手续，未取得施工许可证，将酒店拆建、装修工程包给无资质的个人进行施工；在拆改时发现房屋屋顶出现裂缝，存在安全隐患问题后，未加以制止，也没有请技术鉴定部门鉴定评审。对装修拆改过程中施工人员的违章操作和冒险作业行为及承包人、劳务队长的违章指挥行为熟视无睹)未加制止。 (2)县粮食局对酒店管理不到位。该局党委会议研究确定，酒店由局办公室负责管理，但自从酒店由个人承包后，局办公室没有履行对酒店的日常管理责任。当酒店负责人提出装修要求时，局长主持召开党委会议进行研究，会上仅研究了装修资金问题，对装修工程应办理报批手续和明确酒店装修分管负责人以及安全生产等具体问题均未涉及。其次，粮食局在组织工程实施的过程中有所失职。2OO6年9月16日，县消防大队到酒店检查时，粮食局副局长作为陪同检查的局领导，对消防大队提出装修要报批等注意事项，既未向局长汇报或在局相关会议上提出要求，也未督促酒店承包人采取相应整改措施。9月18日局长到装修现场检查，对拆除了间墙改变原来结构存在的安全隐患未作认真检查，未向酒店承包人提出办理装修工程报批手续等具体要求。三是局领导班子成员对安全生产工作不重视，安全意识淡薄。 (3)该县房产局对粮食酒店装修拆改工程未履行安全监管职责，存在失职行为。 三、事故教训 1．非法发包，最终酿成事故。县粮食酒店是这起事故的生产经营实体，酒店承包人将酒店发包给无资质的个人进行拆改、装修施工，施工过程中擅自改变房屋结构，从而导致事故的发生。 2.该县粮食局领导班子成员安全意识淡薄，对酒店管理不力。在酒店拆改装修实施过程中工作失职，在事故调查组对局领导班子成员进行调查取证时，集体作伪证，隐瞒局党委曾开会研究粮食酒店装修的事实。 3.该县房产局未认真履行职责，对工程监管不力。对粮食酒店拆改装修工程未履行其安全监管职能。 4.拆改装修工程承包人，其本人不具备施工资质和承包工程相应资格，违法承包。在安全措施不到位的情况下，违章指挥施工人员冒险从事拆改装修作业。 四、专家点评 这是一起由于非法发包、违法施工、冒险作业而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设和施工单位的管理者安全生产的法律意识淡薄，严重违反建设工程安全生产规范、标准等问题。我们应当吸取事故教训，做好以下几方面工作： 1．严格落实各级安全生产责任制。政府有关部门应督促施工、建设、监理单位等各方履行安全生产职责，严格执行行政审批制度，对新建、改建、扩建工程项目要严格“三同时”审查。凡未按要求报审、报批的，要坚决停止施工，以确保安全生产处于受控状态。 2．重点强化总包安全职责。施工单位要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，制定施工安全管理制度、安全操作规程，及时排查事故隐患，对于重大技术措施应严格执行审批各案制度。 3．切实加强装修工程技术管理。建筑装修施工严禁拆改工程结构，主要就是防止因结构破坏发生事故。建筑拆除工程是比较复杂、危险的工作，拆除前，一定要认真研究设计图纸，分析原设计结构的受力情况，并实际查看当前结构变形及受损情况。 4．进一步明确建设单位安全生产主体责任。建设单位要严格遵守建设工程质量安全法规，工程发包时要选用符合资质要求的设计、监理、施工单位，并保证安全投入，及时排查事故隐患。例六：黑龙江省大庆市“08.06”围墙倒塌事故 一、事故简介 2OO6年8月6日，黑龙江省大庆市福瑞家苑商住楼工程发生一起围墙倒塌事故，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。 该商住楼为18层框架结构，总建筑面积2.47万m2。于2006年3月15日开工建设。事发当日2时左右，施工人员在清理现场围墙外侧的碎石时，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸在下面。 图6 黑龙江省大庆市“O8.O6”围墙倒塌事故现场(一) 图6 黑龙江省大庆市“O8.O6”围墙倒塌事故现场(二) 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目经理移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位总经理、副经理、项目工长等1O人分别受到行政记过处分、吊销岗位资格证书、罚款等处理。 二、原因分析 1．直接原因 在施工的过程中，临时围墙被当作支挡碎石的挡土墙使用。同时围墙无墙垛，使围墙缺乏必要的稳定性。围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的水平推力，围墙倒塌前已出现倾斜。加上在围墙外清理碎石过程中，铲车扰动了围墙地基土。在清理掉围墙外的碎石之后，平衡围墙内碎石向外的水平推力丧失，围墙失去支承，最终倒塌。 2．间接原因 (1)在施工过程中，现场管理和技术人员安全意识薄弱，缺乏责任心且专业素质欠缺，对施工中存在的安全问题存在侥幸心理。 (2)工程项目部拒不执行公司和有关部门提出的围墙安全隐患整改要求，在围墙已倾斜的情况下，强令施工人员清理围墙外的碎石。 (3)施工单位安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在围墙已倾斜的情况下，没有监督工程项目部整改。 (4)建设主管部门对该工程施工现场存在的事故隐患尤其是围墙外长期堆放碎石等明显隐患，监督管理不到位。 三、事故教训 1．包括施工单位在内的建设各方应加强对施工现场临时设施的安全管理。尽管临时设施对于整个工程的价值和用处都相对较小，施工结束之后一般也会进行拆除。但是在施工过程中临时设施的施工也要遵循严格的安全要求，保证满足国家相关法律法规的要求，不能草草了事。 2．政府有关责任部门应依法行政，切实履行职责。要及时对工程施工的安全管理和现场操作等环节和方面进行检查和监督，一旦发现问题或隐患，就要进行通知，并进行持续地跟踪落实，直到得到圆满解决，将事故隐患及时予以控制以至消除。 四，专家点评 这是一起违反建设工程临时设施施工基本常识，拒不执行上级下达的隐患整改指令而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出政府监管不到位，施工单位安全法律意识淡薄等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作： 1．切实强化施工秩序，有效保障生产安全。这起事故是因施工管理混乱而造成的。施工现场未作总平面布置，材料随意堆放，挤压围墙，致使其产生变形、倾斜，且未采取加固措施。在用铲车清理围墙外侧堆放的砂石料时，扰动了围墙的地基土，从而加速了围墙的倒塌。围墙倒塌事故在其他地区也曾发生过。本案例再次提醒我们，施工现场必须作好平面布置，并按要求堆放物料和设置临时设施，否则会造成现场的混乱和无序，不仅影响施工生产，还会带来诸多事故隐患。 2.维护社会的和谐与稳定是施工企业应尽的责任和义务。这起事故警示我们，施工现场临时围墙不仅关系围墙之内，更是涉及社会公共安全。一旦发生墙体坍塌事故，后果和社会影响都将极其恶劣，甚至影响社会的和谐稳定。 3.高度重视临时构筑物的安全性。施工现场临时围墙既分隔施工生产区域，也关系到墙外社会人员的生命安全。因此使用砌筑结构的围墙应按照有关规范进行施工，并保证其强度和稳定性。对现场临时的、工作量小的施工任务，不能有丝毫的麻痹思想，必须按照正常的施工程序进行交底，并跟踪落实。施工现场内堆放物料时，应与围墙保持安全距离，防止堆放物料对墙体产生水平推力，导致墙体坍塌。案例八：北京市海淀区“02.21”临建房屋坍塌事故 一、事故简介 2006年2月21日，北京市海淀区某仓储用房工程施工现场的临时活动房在拆除过程中，发生坍塌，造成3人死亡、16人受伤。 该活动房南北长24m，东西宽5m，高9m，是一座3层的轻钢结构外挂水泥石板活动房。当日，该工程总承包单位安排的施工人员已将3层屋面板及2、3层墙板拆除，仅剩1层墙板及1、2层顶板未拆。午饭后，32名施工人员继续进行拆除作业。13时左右，该房屋在拆除过程中突然发生坍塌。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、土建工长、劳务队负责人等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；总包单位主要负责人、现场总监理工程师、项目技术负责人等6名责任人受到记过、警告、留厂察看等行政处分；总包、分包、监理单位分别受到降低施工资质等级且暂扣安全生产许可证9O天、停止投标资格9O天、停止投标资格6O天等行政处罚。 图7 北京市海淀区“O2·21”临建房屋坍塌事故现场 二、原因分析 1．直接原因 (1)临建用房拆卸作业前未制定专项方案。安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。 (2)施工人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，3层房屋同时进行拆卸，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。 2．间接原因 (1)总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、未取得项目经理执业资格证书的人员，从而使该项目主要领导在不具备资格的情况下，组织管理项目工作。 (2)现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而未按规定向劳务队伍的施工人员直接交底，致使其在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业。拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现未按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、未加设剪刀撑、3层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。 (3)现场监理人员未履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制一定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。 三、事故教训 1．总承包单位负责人违反《建设工程安全生产管理条例》规定，委派不具备执业资格的人员担任项目经理；总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未要求施工人员停工整改。项目技术负责人对临建用房拆卸作业未组织编制技术方案，对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导。 2．总承包单位项目负责人，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理；负责临建用房拆卸作业组织和安全技术交底工作的土建工长，发现施工人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求施工人员停工整改。 3．劳务分包单位的劳务队负责人，在未对施工人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥施工人员进行临建用房拆卸作业。架子工长负责临建用房拆卸工作，未落实安全技术交底要求。 4．监理单位现场总监，在临建用房拆卸施工过程中，没有履行监理职责。 四、专家点评 这是一起由于违反施工技术规范、施工管理混乱而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位从技术措施到作业管理存在严重缺陷等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作： 1．强化落实安全技术规范。建设工程应加强对施工人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。同时加强对《建筑拆除工程安全技术规范》的宣传和贯彻落实，规范危险性较大分部分项工程的专项施工方案的编制、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。 2．切实加强安全技术管理。通过加强安全技术交底工作的管理，保证交底内容落实到每一位施工人员身上，使他们掌握施工中安全技术措施的具体内容，以及保证措施得到实施的方法。同时，要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。加强对施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解并掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。 3．进一步明确总、分包管理责任。总包单位应进一步明确对分包单位，特别是对劳务分包单位的管理职责。通过落实安全生产责任制，着力解决“以包代管、只包不管”等影响安全生产工作的普遍性问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对施工人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。 4．依法配备安全管理人员。施工现场要依照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)等有关规定，配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对施工过程的管理，发现事故隐患要立即监督整改。同时要认真落实责任追究制度，严肃查处管理、施工人员的失职和违法、违规行为。 5．加强安全技术措施执行过程的管理。在这起事故中，施工人员在拆除临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆除作业。且未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故发生。这起事故的发生，究其根源，主要在于项目管理混乱，以包代管。项目经理不具备执业资格难尽其责，土建工长、项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。案例九：云南省景谷县“02.21”房屋倒塌事故 一、事故简介 2006年2月21日，云南省景谷县半坡乡中心小学在拆除教室施工过程中，发生一起坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失15万元。 该小学拆除的教室为1幢砖木结构平房，共5间，建筑面积232㎡，属于景谷县中心小学排危项目。2月5日县教育局向县建设局提出了拆除申请，并于2月2O日收到回复，要求必须委托具有3级以上(含3级)建筑施工资质的企业拆除，并报建设局审验备案。半坡乡中心小学以1400元的价格，通过口头协议(无书面协议)承包给半坡乡某村村民小组8名农民进行拆除。 事故当日，施工人员进行第4间教室的拆除时，将准备拆除墙体(24Omm)的底部先打掉一块砖(12Omm)，然后用人力将墙体推倒，向里推倒北面墙体后，接着向外推南面墙体。第1次未推倒，第2次采取3名施工人员用竹杆撬、3名施工人员用手推的办法。当南面墙体被推倒时，由于受南面墙体倒塌振动与钢筋连接的影响，西面墙体随即向里倒塌，将在里面作业的3人压在墙体下。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：学校校长、总务主任、工程承包人3名责任人分别受到党内警告、罚款、撤职、开除党籍等党纪、政纪处分；该小学受到经济处罚；县教育局、建设局、乡人民政府等有关责任单位和人员受到、通报批评、责令作出深刻检查等处分。 二、原因分析 1．直接原因 现场施工人员违章操作，采用拆“神仙墙”的方式进行拆除作业，未按照《建筑拆除工程安全技术规范》施工，造成墙体突然倒塌。拆除现场没有设专职安全生产管理人员进行安全管理和指挥，未采取安全防范措施，盲目施工。 2．间接原因 (1)拆除工程的承包方属于私人劳务队，不具备相应的施工资质、专业技术水平和安全管理水平，安全生产意识也相对较差。 (2)该中心小学将工程发包给不具备建筑施工资质的个人，安全管理缺位，安全责任不落实，未能及时制止违章施工作业行为。 (3)乡人民政府和县教育局未认真进行督促检查，没有及时发现存在的问题，安全检查督促不到位。 (4)县建设主管部门没有对该拆除工程进行监管，没有及时制止违法施工行为，安全监管不到位。 (5)该中心小学和县教育局未严格执行建筑施工报批程序，违反了建筑房屋拆除许可的有关规定。 三、事故教训 1．发包单位安全生产法制意识淡薄，将工程发包给不具备建筑施工资质的个人，埋下了重大事故隐患。上级主管单位对其违法违规行为未及时制止，安全管理不到位。 2．该拆除工程由不具备资质的私人劳务队进行施工，其不具备安全管理能力。现场施工人员安全意识淡薄，违章操作，未采取安全防范措施，自我保护能力差，拆除工序不符合规定，不具备相应的施工能力。 四、专家点评 这是一起典型的违法发包建筑拆除工程、造成人员伤亡的事故案例，反映出当前在我国广大乡镇和农村安全生产基础管理工作薄弱，建筑工程项目发包单位法制意识淡薄、当地政府和主管部门管理缺失，施工人员安全意识和技能低下、不具备施工能力等问题。只有通过各种途径大力宣传贯彻安全生产法律、法规，增强广大从业人员的安全意识，通过各种教育和培训提高操作技能，才能有效避免此类事故的再次发生。 1．安全技术规范是施工安全生产的基本保证。《建筑拆除工程安全技术规范》中“施工准备”二节中规定：“建设单位应将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位”；“人工拆除”一节中规定：“人工拆除建筑墙体时，严禁采用掏掘或推倒的方法”。这起事故中，拆除队伍非合法企业，无施工资质，并在拆除过程中使用明令禁止的方法。 2．建筑市场规则是施工安全生产的重要因素。严格按照建筑工程有关法规要求，规范市场准入，严禁将建筑拆除工程项目发包给不具备施工资质和施工能力的单位或个人。当地政府和主管部门要切实履行安全生产监管职责，加强隐患排查，强化日常监管。 3．安全培训教育是施工安全生产的必要手段。加强各级领导的安全培训教育，增强安全生产法制意识，充分认识安全生产的重要性，切实履行好安全生产工作职责。通过各种途径，宣传和教育广大从业人员，增强安全生产意识，提高个人操作技能和自我保护能力。案例十：重庆市南岸区“01.17”边坡坍塌事故 一、事故简介 2006年1月17日，重庆市南岸区某商住楼工程在进行边坡治理的施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡，直接经济损失76.2万元。 该工程为商住小区，项目用地22286㎡，总建筑面积92359㎡。现场3、4号楼地下车库边坡东西长约80m，南北长约45m，高约5-7m，边坡切面近9O°。当天共有5名施工人员进行锚杆钻孔作业。15时左右，当施工人员将两台钻机分别送上脚手架的第1层和第3层(高约7m)，做接水管和电缆线等开钻前准备工作时，在搭设脚手架的地方，有长约llm，高约4～6m，重约200多吨的岩体突然断裂坍塌，瞬间将部分脚手架掩埋。脚手架下4人中有3人被埋，1人被脚手架钢管紧紧压住。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、土方分包负责人、监理单位现场代表等7名责任人分别受到撤销职务、记过等行政处分和相应经济处罚；总包、监理、专业分包单位分别受到相应经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因 该工程边坡上部为O.5m左右的杂填土，下部为泥岩和砂岩，顶部未采取封闭措施，导致雨水渗入，软化了结构面使结构面抗剪强度降低。且基坑边坡采用直立开挖的方法，致使岩体处于临空状态，且未及时采取支护措施，导致边坡岩体发生突然脆性破坏而断裂坍塌。 2．间接原因 (1)总包和边坡专业分包单位对该岩体所存在的危险性估计不足。边坡治理专业分包单位未按边坡治理措施方案严格实施，未制订锚杆钻孔作业方案，未严格执行房屋建筑分包有关规定。 (2)监理单位对该项目的监理不到位，项目监理负责人没有认真履行职责。 三、事故教训 1．边坡专业分包单位虽然与总包单位签定了《锚杆工程分包协议》，但对整个施工过程未履行其管理责任，没有制定专项施工方案，放任一名既无资质又无职位的人员代表公司全面实施《锚杆工程分包协议》，致使该工程存在的隐患未能及时发现并得到有效的控制。以上行为违反了建设部124号令《房屋建筑市政基础设施工程分包管理办法》第九条、《中华人民共和国建筑法》第二十六条和《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的有关规定。 2.总包单位虽然编制了《边坡处理措施方案》，但对边坡因地质情况可能产生的危害估计不足，安全措施不力，且未能严格贯彻落实。虽然与分包单位签定了《锚杆工程分包协议》，但未向分包单位提交有关资料，整个边坡治理过程、施工方案、具体技术的指导、作业进程的安排都是由分包单位实施。 3.监理单位虽然对总包单位的边坡处理措施方案提出了“立即与建设方协商联系有边坡资质资格的设计单位和施工单位对切坡治理”的意见。但当总包单位未提供有资质单位进行设计、提出新的处理方案时。监理单位未能坚持自己的意见，也未对施工现场的违规冒险作业予以制止，且未向建设行政主管部门报告，使得项目失去了有效的监理。 四、专家点评 这是一起由于安全生产管理缺失和安全技术措施不到位引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设工程施工各方日常安全生产管理工作缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作： 1.树立法律意识。建设、施工、监理等工程建设各方责任主体应严格遵守国家有关安全生产的法律、法规，牢固树立“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，认真贯彻落实安全生产责任制。树立安全责任重于泰山的意识，克服麻痹大意的思想，杜绝违章作业。坚持依法办事，规范操作。加强对施工过程和现场的监管力度，不论项目大小都必须依法履行安全生产职责，严格施工方案审查，按《建筑工程施工组织设计规范》编制有关施工方案。 2.依法组织生产活动。该工程规模虽然不大，但专业性较强，施工单位没能按照《建筑法》及有关安全生产法律法规，编制专项施工方案和制定安全技术措施，并跟踪贯彻落实。该项目以不规范的方式分包给了一名不具备建筑施工管理资格的人员，由其代表公司实施，总包和专业分包单位均未严格执行房屋建筑工程分包有关规定。 3.加强技术防范。这起事故反映出建设工程施工生产缺少技术措施或技术措施不到位，往往是安全生产的最大“杀手”。土方坍塌事故与其他事故相比，险兆最为明显，只要定点定时实施监测，就能及早通过边坡的沉降或位移判断事故先兆，及时采取措施，避免人员伤亡。 4.强化监管效能。监理单位要严格按照监理规范和有关规定，认真履行安全生产监理职责，督促施工单位落实好安全生产责任制，及时消除事故隐患，防止出现安全生产监管的盲区。监理单位要有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。案例十二：黑龙江省哈尔滨市“01.04”基坑坍塌事故 一、事故简介 2006年1月4日，黑龙江省哈尔滨市某勘察设计院经济适用住房工程发生一起基坑土方坍塌事故，造成3人死亡、3人轻伤，直接经济损失61.7万元。 该工程建筑面积30000m2，2005年12月31日，该工程在建设单位未获得施工许可证，未确定工程监理单位，未办理建设工程安全监督手续等情况下开工。 事发当日18时左右，施工单位项目部在组织施工人员挖掘基坑时，靠近周边小区锅炉房一侧的杂填土发生滑落。为保证毗邻建筑物锅炉房和烟囱安全，21时，施工单位开始埋设帷幕桩进行防护。23时，2名施工人员在基坑内进行帷幕桩作业时，突然发生土方坍塌，将其中1人埋入坍塌土方中，坑上人员立即下坑抢救，抢救过程中发生二次土方坍塌，导致人员伤亡。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目技术负责人、项目工长2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设单位负责人、施工单位经理、项目经理等11名责任人受到罚款、吊销执业资格或行政记过处分；施工、建设等单位受到吊销企业资质、罚款等相应行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 施工单位未按施工程序埋设帷幕桩，帷幕桩抗弯强度及刚度均未达到《建筑基坑支护技术规程》JGJ12O一99的要求；在进行帷幕桩作业时，未采取安全防范措施；毗邻建筑物(锅炉房)一侧杂填土密度低于其他部位，在开挖土方和埋设帷幕桩时，对杂填土层产生了扰动，进一步降低了基坑土壁的强度，导致坍塌事故发生；施工单位在抢险救援过程中措施不力，致使事故灾害进一步扩大。 2．间接原因 (1)建设单位未按照《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规要求认真履行职责。在未取得施工许可证、未委托工程监理、未向施工单位提供工程毗邻建筑物保护和深基坑支护等安全防护设计方案、未办理建设工程安全监督手续等施工手续的情况下，默许施工单位进行施工，对施工单位超范围违规作业制止不力，导致工程管理和施工现场安全监管失控。 (2)施工单位未按照《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规的要求履行职责，未严格落实安全生产责任制和建立健全安全生产制度。在未取得施工许可证和制定毗邻建筑物保护及深基坑支护等安全防护施工方案，没有办理建设工程安全监督手续及未与建设单位签订工程合同的情况下超范围违规作业。施工现场管理混乱，安全检查和安全防范措施不到位，安全培训教育工作不到位，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力；未能认真制定和实施事故后应急救援预案，致使抢险救援过程中发生2次坍塌，导致事故灾害进一步扩大。 三、事故教训 1.建设单位作为一个省级的勘察设计院，一是未向施工单位提供工程毗邻建筑物保护、深基坑支护等安全防护设计方案；二是设计的帷幕桩抗弯强度及刚度均未达到《建筑基坑支护技术规程》JGJ12O_99的要求；三是未要求施工单位组织专家对深基坑工程专项施工方案进行论证审查；四是未能认真审查基坑工程等危险性较大工程的安全专项施工方案并监督实施。加之没有对深基坑开挖深度3倍以上范围附近的地质状况、建筑物、构筑物等情况进行调查，就盲目组织开工建设，甚至放弃对工程的监督管理，默许施工单位不按要求实施先治理后开挖，盲目进行深基坑人工挖掘，导致技术防范缺失、工程管理混乱、安全监管失控。 2.施工单位未建立健全安全生产保障体系，安全生产基础管理工作滞后。施工单位违背《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》以及《黑龙江省建设工程安全生产管理办法》的要求，未遵守安全施工的强制性标准，未严格落实安全生产责任制和建立健全安全生产管理制度，未办理建设工程安全监督手续，未与建设单位签订工程合同的情况下超范围违规作业，颠倒了帷幕桩的施工程序，在基坑部分形成后才进行帷幕桩施工，使其失去其支挡作用。 四、专家点评 这是一起由于违反施工技术规程、施工单位安全生产保障体系不健全而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设工程各方主体责任不明确，安全监管缺失等问题。我们应认真吸取事故教训做好以下几方面的工作： 1.进一步强化工程建设各方主体责任。这起事故中，工程建设各方主体管理不到位。建设单位违法擅自组织开工建设，且未委托有资质的单位进行监理，甚至放弃对工程的监督管理。施工单位不履行职责，施工现场管理混乱，安全检查和安全防范措施不到位，安全培训教育工作不到位；未能认真制定和实施应急救援预案，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力，野蛮施工，盲目抢险导致事故灾害进一步扩大。 2.重点加强基础工程安全技术保障9基坑坍塌是容易发生群死群伤的事故类型，近年来为减少这类事故的发生，国家相继颁布了《建筑工程预防坍塌事故若干规定》等文件。但是基坑施工的安全隐患在许多施工现场屡见不鲜，未能引起相关单位和人员的重视。因此，还要加强建筑基坑安全管理工作。 3.健全完善安全生产责任追究制度。目前，有关安全生产的法律、法规，标准、规范以及各级的规章制度比较健全，关键是“执行力”不足，有法不依，有章不循。在经济利益的驱动下，个别企业和领导置施工人员生命安全于不顾，将“以人为本”的要义仅仅停留在口头上。当一个企业对各种标准、规定、要求不贯彻、不执行，施工中出现事故就有其必然性；一个不懂法的领导或不掌握规范、标准的管理者指挥安全生产，那就是最大的隐患。 4．严格按照施工规范、程序组织施工。施工单位要建立和完善安全生产保障体系，建立健全安全生产责任制；施工作业过程中严格按照施工方案进行作业，要加强现场安全检查，不违章指挥，不超范围违规作业；认真制定和实施事故应急救援预案；强化安全培训教育，提高从业人员的安全意识和自我保护能力，尤其是应对突发事件的处理能力。建筑施工必须按照规范要求对危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案。 5.强化各方安全生产责任。建设、设计、施工、监理单位要严格按照有关的建筑安全法律法规的要求，承担各自的安全生产责任。施工单位对基坑工程等危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，经相关方审查同意签字后，方可进行施工，对达到论证规模的基坑应组织专家进行审查论证，进一步加强对危险性较大工程的安全管理。案例十三：甘肃省定西市“07.04”化粪池坍塌事故 一、事故简介 2005年7月4日，甘肃省定西市某学校学生公寓楼在施工过程中，其东侧加建的化粪池发生一起土方坍塌事故，造成4人死亡、1人轻伤，直接经济损失18万元。 该公寓楼建筑面积7320m2，工程造价548.4万元。其中3号公寓楼加建的化粪池计划开挖长lOm，宽3.lm，深5.5m。由项目部经理与学校校长以口头协议形式承包施工。7月3日，挖至5.4m左右时，由于坑道太深，无法将坑中的土运出。晚上下班后，施工人员用4根立杆，4根横杆，上面置铁皮，搭建了临时中转架板。7月4日下午2时开工后，班长带领8名施工人员继续开挖，下午3时左右，厕所西墙及坑道东面的土方突然坍塌，将在坑底作业的5人埋入土中。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工班长移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、项目经理、学校校长等6名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等处罚或警告、通报批评等处分；施工、建设、监理等单位受到相应行政和经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因 (1)该学生公寓楼地处湿陷性黄土区，事故发生前多次降雨，造成基坑周边土壤含水量增大。据现场土质测定，坍塌土方含水量为9.8％～12.5％，正常含水量应在7％左右。边坡土壤含水量增高，一方面溶解土壤中的可溶盐，另一方面在微粒间起着润滑作用，使土壤颗粒黏结力削弱，同时在自重作用下，土壤原有结构遭到破坏，强度也随之迅速降低，这是导致事故发生的诱因。 (2)施工过程中，施工人员未按规范要求放坡，未采取必要的基坑支护措施，违章指挥、违法施工是事故发生的直接原因。 2．间接原因 (1)该学校对化粪池基坑工程未按规定向建设主管部门申报，未进行勘察、设计，未与施工单位签订书面合同，导致此工程脱离相关部门的有效监管，是造成这起事故发生的重要原因。 (2)施工单位对存在隐患的化粪池工程，未制定施工组织设计和专项施工方案。作业前未进行安全技术交底，未对施工作业人员进行安全教育培训和提供必要防护用品，施工现场未配备专职安全员，现场安全管理薄弱。 (3)施工人员缺乏安全生产常识，自我保护意识差，违章冒险进入基坑作业。 (4)施工单位对所属项目经理部在安全管理上存在漏洞，安全管理不到位是造成这起事故的又一重要原因。 三、事故教训 1．该校校长作为建设单位法定代表人，对化粪池基坑工程未进行勘察、设计，未按规定向市建设行政主管部门申报，未与施工单位签订书面合同，导致此工程脱离相关部门的有效监管。 2.施工单位项目经理作为项目负责人，未组织编制安全施工组织设计和专项施工方案。作业前未进行安全技术交底，未对施工人员进行安全教育培训，未对边坡进行定点监测，当基坑边坡发生沉降或位移时，未能及时预警。施工现场未配备专职安全员，现场安全管理薄弱。 3.施工班长在组织施工过程中，未按《建筑边坡工程技术规范》设置基坑边坡或采取支护措施，对施工过程中的安全隐患认识不足，未采取必要的防护设施，违章指挥。施工人员缺乏安全生产常识，冒险作业。 四、专家点评 这是一起由于违反施工技术规范而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位在技术管理和安全管理方面都存在重大缺陷。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作: 1．建设工程技术管理是安全生产的主要保障。缺少技术措施盲目施工，就等于是在制造事故。深基坑施工，对于诸如地下水位较高、雨期施工、软土地基和流砂等土质条件、周边建筑、道路影响产生不均匀沉降等问题，都必须在编制施工方案时一并考虑。除此之外，还要编制抢险救援预案。 2.施工单位在技术管理方面存在缺陷，土方工程要根据土质状况编制施工组织设计和安全专项施工方案，按照规范设置边坡或采取基坑支护措施。基坑周边定点定时实施监测，发现沉降或位移超过设计要求时，及时预警并采取相应措施防止事故发生。施工过程的监督检查是安全生产的有效手段。施工单位一是要进一步健全完善各项安全管理制度，规范劳务队伍、从业人员的管理和使用，抓管理、查隐患，切实加强对所属项目部的管理，认真开展对项目主体和附属工程的安全检查，杜绝此类事故的再次发生。二是要加强安全教育和培训，提高员工自我保护意识，教育从业人员严格遵守安全操作规程，遵守劳动纪律，自觉抵制违章指挥和冒险作业行为。 3.政府依法监管是维护建筑市场秩序的重要措施。政府有关安全生产主管的部门要从本次事故中吸取教训，进一步强化建筑市场管理，完善安全生产责任制，落实建设项目安全评价制度，案例十四：重庆市秀山县“12.04”模板坍塌事故 一、事故简介 2OO8年12月4日，重庆市秀山县某水泥公司改造项目施工现场，在浇筑混凝土过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成4人死亡、2人轻伤，直接经济损失约192万元。 该公司2500t／d新型干法生产线技术改造项目，辅助原料破碎平台工程为单层现浇框架结构，长33m，宽8.5m，结构层高9.6～9.727m，建筑面积为280m2。事故当日16时左右，施工人员正在对该工程平台混凝土现浇板进行浇筑，当浇筑到2／3时，发生了①轴一②轴／A轴一B轴现浇模板钢管支撑系统整体坍塌。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目常务副经理、现场监理工程师、土建工程分包负责人3人移交司法机关依法追究刑事责任；总包单位经理、总监理工程师、土建分包单位经理等4名责任人受到相应经济处罚；总包、土建分包、监理等单位受到相应经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因 现浇混凝土模板支撑系统钢管立杆间距，大横杆步距和剪刀撑的设置不符合安全技术规范的要求，不能满足承载力的需要，加载后致使模板支撑系统失稳。 2．间接原因 (1)未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案，该工程属于高大模板工程，按规定需要编制安全专项施工方案，并组织专家论证后方可实施，但该工程只是按经验进行施工。 (2)未严格按施工组织设计实施，平台现浇板模板支撑系统基础未进行填平处理压实，立杆直接置于回填用的片石和块石上，并且立杆间距、步距、剪刀撑严重不符合施工组织设计和脚手架安全生产技术交底的相关要求，不能满足承载力的需要；加载后造成标高9.6～9.727m平台立杆失稳。 (3)施工工序不合理，在上午浇筑的柱子混凝土强度还不能满足加载要求的情况下进行现浇板的施工，进一步增加了不合格模板支撑系统的荷载，导致事故的发生。 (4)安全生产培训教育不到位。特种作业人员无证上岗，该工程使用的8名架子工没有一人经过培训取得特种作业资格证书的。 (5)未按照《建设工程安全监理规范》和工程建设强制性标准实施监理。对于模板施工无安全专项施工方案、无专家论证审查意见这一情况.工程总监及监理人员未加制止，更未提出整改要求，施工组织设计也没有经过总监审核签署意见。在该工程模板支撑系统严重不符合规范的情况下，就在项目部自检的验收合格表上签字确认并签发了混凝土浇筑许可证。在浇筑过程中，发现模板支撑系统出现异常摆动的情况，仅通报施工单位负责人，而没有采取强制性措施停止混凝土浇筑，导致事故的发生。 (6)现场安全管理失控。该工程是一起以包代管的典型案例，实际施工队伍是由挂靠的个人出资聘请安全员和其他管理人员组成的，施工人员由各班组长负责聘请、管理和付报酬。施工单位从未派人到该工程进行检查。由于该工程存在多次转包和私人挂靠等问题，致使安全管理失控。 三、事故教训 1．必须严格执行有关规定，对于危险性较大的分项工程必须编制安全专项施工方案，超过一定规模的危险性较大的分部分项工程应由专家对安全专项施工方案进行论证。 2．加强施工管理，严禁工程挂靠和违法转包，杜绝以包代管的现象。 3．加强安全生产培训教育力度。杜绝未经培训教育的人员上岗从事特种作业。 4．监理单位必须严格的审核施工组织设计和专项施工方案并参加验收工作，对不符合规范和方案要求的，坚决不允许施工。 四、专家点评 这是一起由于未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案、施工工序不合理、模板支撑系统搭设不符合安全技术规范要求引起的生产安全责任事故。事故暴露出施工现场安全管理失控、监督管理缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作： 1．切实加强安全专项方案管理。从调查的情况看，这起事故中没有编制安全专项施工方案，也就无法进行论证。特别是在基础未填平、压实的情况下，施工人员随意支搭，立杆就直接置于回填土用的片石和块石上，并且立杆间距、横杆步距、剪刀撑设置等严重不符合规范和施工组织设计的要求，不能满足承载力的需要。 2.科学合理安排工期。从施工管理上分析，该工程工期不合理。为赶工期，在基础未回填夯实的情况下就在上面支搭模板支撑系统。由于基础不实，受力不均，造成立杆受力不均。加上工序安排不合理，柱、板连续浇筑，上午浇筑完柱子，下午接着浇筑顶板，因柱子混凝土强度不能满足规范允许的加荷要求，随即进行顶板的施工，进一步增加了不合格的现浇模板钢管支撑体系的荷载。 3.牢固树立生产经营的法律意识。在这起事故中，非法转包、以包代管，导致施工安全管理失控。从目前市场的情况看，有些工程不但主体结构进行了转包，而且转包给与施工资质不符的单位、私人，挂靠施工，他们没有技术力量来保证施工质量和安全。转包以后，总包单位往往以包代管，根本不派人到现场进行指导管理，由转包单位组织施工，造成安全管理失控。 4．安全生产培训教育要突出针对性。这起事故中，违反《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的违法行为突出，违反技术规范和安全规程的行为明显，涉及建设工程的相关的法规和制度没有真正能落实到班组，特别是安全生产培训教育缺少针对工程特点的实质内容，不能使施工人员真正认识到安全工作的重要性。因此要加强安全培训教育工作，特别是加强施工人员进场的安全教育和特种作业人员的安全技术培训，提高其安全意识和自我保护能力。 5.完善工程监理的安全保证体系。要明确每个监理人员的安全职责及管理范围，实行安全监督与施工监督相结合、安全预防与过程监督相结合、安全监理工程师巡视与现场监理人员检查相结合的施工安全监督工作制度。在健全审查核验制度、检查验收制度和督促整改制度的基础上，完善安全例会、定期检查及资料归档等制度，针对薄弱环节及时提出整改意见，并督促检查落实。案例十五：天津市开发区“05.13”模板坍塌事故 一、事故简介 20O8年5月13日，天津市经济技术开发区某通信公司新建厂房工程，在施工过程中发生模板坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤。 发生事故的厂房东西长151.6m，南北宽18.75m，建筑面积33074.8m2，为钢筋混凝土框架结构，地下1层，地上3层，局部4层，层高6m，檐高23m。 工程于2007年12月18日开工，2008年5月7日已先后完成桩基施工、地下室、首层和二层主体结构。事发当日，在对第3层6～1O轴段的柱和顶部梁、板进行混凝土浇筑作业时，已浇筑完的8～1O轴段的3层顶部突然坍塌(坍塌面积约为700m2)，在下面负责观察和加固模板的4名木工被埋压。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：总包单位总经理、项目经理、劳务单位法人等6名责任人分别受到记过、撤职并停止在津执业1年、罚款等行政处罚；总包、劳务分包等单位受到停止在津参加投标活动6个月、吊销专业资质、罚款等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 (1)施工单位在组织施工人员对第3层6～11轴段的柱和梁、板进行混凝土浇筑作业过程时，擅自改变原有施工组织设计方案及施工技术交底中规定的先浇筑柱，再浇筑梁、板的作业顺序，而是同时实施柱和梁、板浇筑，使在8～1O轴段区域的6根柱起不到应有的刚性支撑作用，导致坍塌。 (2)施工单位未按照模板专项施工方案和脚手架施工方案进行搭设，架件搭设间距不统一，水平杆步距随意加大；未按规定设置纵、横向扫地杆；未按规定搭设剪刀撑、水平支撑和横向水平杆，致使整个支撑系统承载能力降低。 2.间接原因 (1)施工单位编制的模板专项施工方案和脚手架施工方案对主要技术参数未提出具体规定和要求，对浇筑混凝土施工荷载没有规定；在搭设完模板支撑系统及模板安装完毕后，没有按照规范、方案要求进行验收，即开始混凝土浇筑作业；压缩工期后，未采取任何相应的安全技术保障措施；施工管理方面，在项目部人员配备不齐，技术人员变更、流动的情况下，以包代管，将工艺、技术、安全生产等工作全部交由分包单位实施。 (2)监理单位未依法履行监理职责，未对工程依法实施安全监理。对施工单位擅自改变施工方案进行作业、模板支撑系统未经验收就进行混凝土浇筑等诸多隐患，没有采取有效措施予以制止，未按《建设工程监理规范》等有关规定下达《监理通知单》或《工程暂停令》。 (3)该开发商在与总包等单位签定压缩合同工期的协议后，未经原设计单位，擅自变更设计方案，且在协议中又约定了以提前后的竣工日期为节点，从而为施工单位盲目抢工期、冒险蛮干起到了助推作用。 三、事故教训 这起事故的发生，与施工过程中存在的严重违章指挥、违章施工是密不可分的。违章指挥和施工不仅存在于模板支撑系统的搭设过程之中，在混凝土的浇筑过程中更是屡见不鲜。违章指挥和施工所带来的结果，不仅直接导致工程施工面临了更多的风险和安全隐患，而且最终会造成事故。浇筑混凝土作业中，未执行施工组织设计，现场管理人员和技术人员均未及时出现和制止，说明施工管理失控，对劳务分包形成“以包代管"甚至“只包不管"。另外，这起事故中造成伤亡的主要是在混凝土浇筑作业面垂直下方的施工人员，这既违反操作规程也不合常理，直接反映出线施工人员安全培训教育的缺失和内容缺乏针对性，这类问题必须引起广大施工单位及管理人员的重视。 四、专家点评 这是一起由于违反施工方案而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位存在技术管理缺陷和监理单位安全监督缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作： 1．加强对工期合理性的监管与控制。建设单位不能盲目压缩工期，要依据实际施工情况合理要求，若工期必须提前时，应将设计、技术、施工、安全等各方面进行统一协调，制定可行的变更方案，进行施工。 2.加强施工方案执行过程的监督。施工单位在施工过程中要严格执行已审批的施工方案、施工工艺顺序，施工人员擅自变更施工方案、施工顺序的，工长要及时制止、纠正。施工单位编制施工方案时要依据规范要求，选用合理的技术参数。本道工序未经验收不得进行下道工序。工期、工艺有变更时要制定安全保证措施。 3.强化监理安全职责。监理单位要严格按照《建设工程监理规范》认真履行监理职责，发现存在安全隐患的，应当要求施工单位及时整改，发现重大隐患的要采取强制措施，拒不整改的要及时向有关部门报告。案例十六：湖南省长沙市“04.30”模板坍塌事故 一、事故简介 2008年4月3O日，湖南省长沙市上河国际商业广场工程在施工过程中，发生一起模板坍塌事故，造成8人死亡、3人重伤，直接经济损失339.4万元。 该工程位于长沙市马王堆路东侧，由商业裙楼和4座塔楼组成，人工挖孔桩基础，框架剪力墙结构，地上25～3O层，在第4层设置转换层，建筑总高度98m，建筑面积1O万m2，工程造价6870万元。 事发当日8时左右，按照项目部安排，泥工班长带领9名泥工开始裙楼东天井加盖现浇钢筋混凝土屋面施工，12时左右，天井屋面从中间开始下沉并迅速导致整体坍塌。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目经理、项目技术负责人、监理单位董事长等7名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位法人、副经理、监理单位项目总监等11名责任人员分别受到吊销安全生产考核合格证、吊销执业资格、撤职等行政处罚；施工、监理单位分别受到吊销安全生产许可证、责令停业整顿等行政处罚 图1O 湖南省长沙市“O4·3O”模板坍塌事故现场 二、原因分析 1．直接原因 (1)天井顶盖模板支撑系统搭设材料不符合要求，据抽样检测，钢管壁厚不合格率为55％，钢管力学性能试验合格率只有22％二直角扣件力学性能合格率只有19.2％，对接扣件抗拉性能合格率7O％；搭设不符合要求，横杆步距较大，未设置剪刀撑。 (2)天井浇筑施工中出现局部塌陷，现场施工负责人未立即撤离天井屋面作业人员，仍违章指挥工人冒险作业。 2．间接原因 (1)施工组织混乱。模板支撑系统搭设无专项施工方案、未组织专家论证、未组织技术和安全交底。 (2)安全管理混乱。施工、监理单位未正确履行职责，安全检查流于形式。 (3)安全生产培训教育不落实。施工人员无特种作业资格证,未经岗前安全教育，缺乏必要的安全生产常识和自我保护能力。 (4)安全监管工作不落实。有关主管监管人员未及时发现和处理安全生产违法、违规行为，对于发现的违法行为也未依法予以处理。 三、事故原因 1．无论是建设、施工、监理、设计还是勘察单位，在项目、实施过程中都要严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等国家相关法律法规的规定，任何违法、违规的行为都可能造成重大责任事故的发生。而一旦发生事故不管是对于企业还是个人来说，都将造成不可挽回的损失。 2．模板支撑系统的搭设选材一定要严格按照相关国家和行业的标准、规范严格执行，任何不合格产品的入场都会造成不可估量的损失。 3．施工现场发现违章指挥、冒险作业时，任何人都有责任在第一时间制止，这样才能将事故消灭在萌芽状态。 四、专家点评 这是一起由于违章指挥、冒险作业而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位施工组织混乱、安全管理缺失、检查不到位等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．施工单位应当加强对模板支撑系统搭设作业的安全管理。必须要根据工程实际情况，针对不同高度、不同跨度、不同荷载和不同工艺，进行详细计算，编制安全专项施工方案；现场必须安排专门人员进行安全管理，确保其按照方案搭设；作业前，项目负责人或技术负责人必须向全体施工人员进行安全技术交底；搭设完成后，项目部和监理单位相关专业人员应认真进行检查验收。 2．施工参建各方要加大安全生产管型力度，有效提高执行力。这起事故最令人痛心的是在浇筑施工中出现局部塌陷的情况时，未能及时停止作业，撤出作业人员。而是继续违章指挥、冒险作业，最终酿成了8死3伤的惨剧。这也提醒广大一线施工人员，不能存在任何侥幸心理，要提高安全意识。遇到违章指挥时，施工作业人员有权利拒绝以确保施工过程中的人身安全。 3．政府要不断完善建筑安全监管体制。有关安全监督管理机构要及时解决监管力量与监管任务不适应的矛盾，严格落实巡查制度，落实监管人员的职责，切实督促建设单位严格按照规划设计施工。要把对于模板支撑系统的监督检查作为工作重点，检查中发现不符合要求的，应责令整改并负责督促落实，及时消除事故隐患。案例十七：陕西省宝鸡市“03.13”模板坍塌事故 一、事故简介 2008年3月13日，陕西省宝鸡市扶风法门寺合十舍利塔正圣门工程在浇筑混凝土梁板过程中，发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成4人死亡、5人受伤，直接经济损失约150万元。 发生事故的正圣门东A区建筑为单层框架钢筋混凝土结构，东西宽21m，南北长28m，梁板标高为2O.5m。工程于2007年6月开工，采用满堂红钢管脚手架作为梁板支撑系统，于2007年底搭设完毕。2008年3月12日17时开始浇筑混凝土，混凝土总量为300m³，经过连夜施工，13日上午已浇筑260m³，1O时左右，当浇筑快要结束时，高跨①～④轴部位的模板支撑系统发生突然坍塌，造成作业面正在浇筑混凝土的8名施工人员和1名在架体下方巡查的人员被埋压。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位经理、项目经理、监理单位总监等9名责任人分别受到吊销执业资格证书、吊销安全生产考核合格证书、撤职、罚款等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、吊销施工资质等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 在搭设正圣门模板支撑系统过程中，劳务队没有按照施工方案进行搭设，立杆间距和横杆步距严重超过了方案的要求。方案要求立杆排距和列距均为600mm，水平横杆步距为1500mm，架体底部垫板采用60mm×80mm方木。但现场实际搭建的模板支撑系统立杆间距多为1030～1820mm，最大间距为2020mm，水平横杆步距为1560～1750mm，部分底部垫板采用50mm×70mm方木，整个架体未设置剪刀撑，经计算，立杆钢管承受的实际抗拉(压)强度值达到279.865N／mm2，达到了立杆设计允许抗拉(压)强度值205N／㎜2的1.37倍。正是由于模板支撑系统存在严重的质量问题，导致稳定性和载荷力不足，承受不了如此大面积的混凝土浇筑量而坍塌。 2.间接原因 (1)隐患整改不力。项目部安全员在事发前的安全检查中发现模板支撑系统立杆间距过大，连接不可靠，缺少剪刀撑，扣件质量不合格等比较明显的隐患，但没有跟踪落实其整改情况，隐患没有得到及时的整改，最终酿成事故。 (2)安全生产培训教育工作不到位，从事高空危险作业的劳务人员没有特种作业资格证；事故中伤亡的9名劳务人员均是3月上旬从农村招来的，进场后未接受过相关业务培训和安全教育就直接上岗。 (3)施工秩序混乱。在施工过程中，项目部发现模板支撑系统未按施工方案搭设，要求劳务队进行整改，但在隐患没有消除，又未对体系搭设质量进行验收的情况下，为赶工期，便匆匆安排混凝土浇筑。 (4)监理单位监督不到位。现场两名监理人员，均无监理工程师证书。对支撑系统没有进行验收，对隐患没有督促整改，在混凝土浇筑作业中没有履行“旁站”职责。 (5)安全管理不严。项目部虽然建立了安全生产责任制和14项安全管理制度，但制度落实不到位，特别是安全跟踪检查不到位，用人和劳务分包机制不完善，手续不健全，劳务队在进行梁板混凝土浇筑作业时，既未采取有效的安全防护措施，又无专人现场负责。 三、事故教训 这是一起典型的不尊重科学、盲目压缩工期而造成的事故。工程建设项目要有合理的施工工期，特别是对危险性较大的施工项目，要按专项方案施工，并一定要把好验收关口。工程建设各方要严格落实自身安全生产主体责任，履行安全管理职责，尊重科学，遵法守纪，合理安排施工生产。 四、专家点评 这是一起由于违反施工方案导致模板支撑体系承载力不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程施工管理混乱、隐患整改不力等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几个方面的工作： 1．严格施工方案审批。这起事故中，施工单位虽然编制了安全专项施工方案，但对方案的可行性未进行专家论证。且施工方案未真正落实到班组，未起到指导班组施工的作用。建议工程要严格技术方案的审批，特别是对高大模板支撑系统方案要进行必要的验算，严格履行编制、审核、审批和专家论证程序，从方案上把好关。同时要尊重科学，确定合理的施工工期，防止因工期过紧而加大工程建设中的安全风险。 2．加强施工过程监控。由于该工程现场管理混乱，高大模板支撑系统随意支搭，无人指导、无人把关，造成模板支撑系统实际承重能力低于要承受的混凝土重量，根本满足不了如此大面积的混凝土浇筑的需要。同时施工现场缺乏全面的安全防范措施，隐患整改不及时，对现场违章行为无人制止。施工单位应落实各级安全生产责任制，严格执行安全生产各项管理制度；切实加强对施工现场和危险性较大的分项工程的动态管理，把现场组织指挥、质量安全管理和工段长、班组长的安全岗位责任落到实处。还要加强安全生产培训教育，提高他们对安全生产的认识和自我保护能力。严格执行持证上岗制度，特种作业人员必须持证上岗，严禁不具备相应资格的人员上岗作业。 3．落实责任强化检查。项目部虽然制定了安全生产责任制和安全生产管理制度，但未落实到班组和作业层，形同虚设。施工人员进场没有进行安全教育，材料进场把关不严。建设工程施工现场应加强隐患排查和治理，举一反三，特别要对尚未进行混凝土浇筑施工的高大模板支撑系统、起重机械设备、高处作业和交叉作业等隐患排查和治理，及时消除事故隐患。加强对进场租赁材料的检查和验收，杜绝不合格的钢管、扣件等材料进入现场。 4．旁站监理消除隐患。监理单位在高大模板支撑系统的方案审批和验收方面监管不到位。特别是对支撑系统搭设存在的严重隐患未能及时发现。未对模板支撑系统进行验收就下达梁板混凝土浇筑令，在浇筑过程中又没有认真履行“旁站，，职责，未能及时发现隐患并予以消除，导致事故发生。因此监理单位应该认真履行职责，加强现场监理工作，对发现的问题和隐患要督促施工单位及时予以解决。例十八：湖北省荆州市“12.21”模板坍塌事故 一、事故简介 2OO7年12月21日，湖北省荆州市某综合楼工程施工现场，发生一起阳台预制板断裂导致支撑坍塌的事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失约8O万元。 2007年12月19日下午，施工单位木工班长安排2名施工人员进行8楼阳台雨棚模板的制作，2人按施工方案制作现浇模板，模板下面的支撑立柱共有6根，分两排，每排3根支撑于8楼阳台的预制板上，制作模板时未在预制板上采取任何分散载荷的保护措施，支撑立柱杆直接落在预制板上。2O日上午制作安装完毕，由木工班长负责检查认可。 2007年12月21日13时左右，6名混凝土工进行8楼阳台雨棚混凝土浇筑作业，现浇作业面积为3.6m×1.8m。14时左右，当第8车混凝土料倒入现浇板中间时，8楼阳台的预制板忽然断裂，现浇板支撑垮塌，作业面上的4人来不及撤离与斗车、现浇板、8楼阳台预制板一同坠落，并击断7楼至2楼的所有阳台预制板，被压在落下的预制板废墟下。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：木工班长移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位主要负责人、现场监理工程师、预制板制造单位法人等9名责任人分别受到罚款、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到相应经济处罚；责成有关责任部门向当地政府作出书面检查。 二、原因分析 1．直接原因 由木工班长制定的8楼阳台雨棚模板施工方案为：模板由6根立柱支撑，立柱底部未设置木垫板，直接作用在8楼阳台预制板上。该方案不是由专业技术人员编制的施工方案，没有经过设计计算，也没有经过审批。经专家验算，施工时立柱作用到预制板上产生的弯矩值达到了12.93kN·m，而省标预制板允许的弯矩值为3.99kN·m，超载3.3倍，致使预制板发生断裂，引起作业面垮塌。 2．间接原因 (1)建设单位在项目建设中擅自加层，埋下安全隐患。 (2)施工单位安全生产管理制度不落实；工程项目经理人与征不符；施工管理混乱，对现场安全监管缺失，未对施工人员进行有效的三级安全教育培训，未能及时消除安全生产隐患，理应负有相应的责任。 (3)该项目的主要负责人未取得安全生产考核合格证书。工程分包给不具备安全生产能力的个人，致使施工现场作业秩序混乱，施工人员违章作业、冒险施工，最终导致了事故的发生。 (4)事发8楼阳台预制板系某预制板厂提供的产品，事故发生后，对预制板进行了检测，实测钢筋直径4.5mm，钢筋抗拉强度平均为520MPa，而省标构件的钢筋直径应为5mm，钢筋抗拉强度应为650MPa，配筋总面积只达到标准要求的79％，抗拉强度只达到标准的82％，均不符合标准要求。 (5)监理单位没有履行监理职责。工程监理人员在实施监理过程中，未履行监理职责，没有对模板的施工方案进行审核，没有对工地8楼阳台雨棚浇筑混凝土实行旁站监理，未发现、消除施工现场存在的安全隐患。 (6)该县城市规划局有关责任人对建设项目违规加层没有及时制止，致使建设单位将原规划7层楼房建成8层。 三、事故教训 1.安全监管不到位，建设、施工、监理单位等各方责任主体没有认真按照《建设工程安全生产管理条例》履行其安全责任。 2.技术管理方面存在明显漏洞。模板施工方案没有经过计算，没有经过审批，没有采取任何分散载荷的措施，没有对模板工程进行验收和混凝土浇筑过程的监理。没有对预制板等材料进行进场验收检查。 四、专家点评 这是一起由于违反技术管理规范、施工人员擅自制定施工方案而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位技术管理存在严重漏洞、安全管理不到位等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．加强过程管理。该工程雨棚在8楼顶层阳台处，雨棚面积近7㎡，自重达2t以上，所以必须对阳台板承载力进行核算，可采用自首层至8层对阳台板进行连续支顶的方法进行加固或搭设悬挑架进行卸荷，才能保证模板支撑系统的牢固稳定。而该工程施工单位现场施工管理混乱，对模板工程的危险性重视不够，安全意识、风险防范意识不强，任由施工人员凭经验制定施工方案，无设计计算、无审批手续，现场无专职人员进行检查和监督。 2．严格执行规范。模板工程应严格按《建筑施工模板安全技术规范》等标准规范实施，同时加强模板工程的技术管理。模，板工程施工方案应由施工单位工程技术人员编制。内容要有施工设计(包括设计计算)和安全技术措施。加强对方案的审核和批准环节的管理，认真审查模板支撑系统结构设计的计算方法、荷载取值、节点构造和安全措施。这起事故反映出施工单位要切实落实各项安全生产责任制，规范建设工程施工中的各项安全技术措施，加强安全生产法律法规学习和培训教育，加强对在建工程的安全监管，严格按照安全操作规程组织施工生产。尤其要加强对分包施工队伍的管理和控制。 3．落实监督职责。监理单位要按照《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》实施监理，承担起相应职责。要对施工方案进行审查并实行旁站监理。建设工程各方责任主体要深刻吸取教训，认真履行自己的安全生产职责，自觉遵守有关安全生产的法律法规，规范行为准则，严格按照安全生产要求组织施工并进行管理，把隐患消灭在萌芽状态。 4．强化政府监管。政府相关主管部门要认真加强现场监管，发现事故隐患及时制止，对监管过程中的违规行为必须予以严肃处理。同时要认真履行安全职责，对建设项目要严格实行跟踪管理，切实加强检查督促，对违规建设项目坚决依法查处理、劳务单位法人等14名责任人分别受到吊销执业资格、罚款、撤职等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证、停止招投标资格等行政处罚案例二十：广西壮族自治区南宁市“02.12”模板坍塌事故 一、事故简介 2007年2月12日，广西医科大学图书馆二期工程在施工过程中，发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成7人死亡、7人重伤，直接经济损失32万余元。该工程位于南宁市双拥路22号，建筑平面为多边形，桩基础，钢筋混凝土框架一剪力墙结构，地下1层，地上11层，建筑总高度49.9m，建筑面积38578㎡，工程造价6439万元。 2007年2月12日 9时左右，项目部在没有取得监理单位同意的情况下，施工员开始安排混凝土班进行演讲厅舞台屋盖浇筑准备工作，10时许，混凝土班开始舞台屋盖混凝土的浇筑，浇筑方向是由东向西从2～27轴的梯间开始向2～4轴方向浇筑。15时左右，在混凝土浇筑过程中，模板支撑系统突然坍塌，11名混凝土工和混凝土公司的3名泵管操作工随坍塌的屋面跌至二层楼面。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目技术负责人、施工员和项目总监理工程师3人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位经理、项目经理、监理单位经理等6名责任人分别受到罚款、撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工单位受到暂扣安全生产许可证9O天并罚款的行政处罚；监理单位受到罚款的行政处罚；责成有关责任部门向市建委作出深刻检查并给予系统内通报批评。 二、原因分析 1．直接原因 根据《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ3O一2OO1的规定，搭设模板支撑系统时，必须设置3个相互正交的剪刀撑体系，这是确保模板支撑系统安全和稳定的基本要求。该工程演讲厅舞台屋盖高大模板支撑系统在搭设时，未设水平和横向剪刀撑，纵向剪刀撑的数量也严重不足，加上连墙件的数量及设置方式都未达到规范规定的要求，致使模板支撑系统整体不稳定。 2．间接原因 (1)总包单位领导安全生产意识淡薄，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。 (2)施工单位在该工程演讲厅舞台屋盖高大模板支撑系统搭设前没有召开技术交底会对施工人员进行专项施工技术交底；搭设完成后没有组织验收；没有取得项目监理单位同意就进行混凝土浇筑，编制的《演讲厅高支模专项施工方案》存在许多重大原则性错误，且未按规定要求进行复核、审查并组织专家论证。 (3)监理单位在对《演讲厅高支模专项施工方案》审查以及对演讲厅舞台屋盖高大模板支撑系统搭设和舞台屋盖混凝土浇筑施工的监理过程中严重失职，对于施工单位在高大模板支撑系统在搭设前没有组织专家论证、没有召开技术交底会、没有经过验收以及没有取得监理方同意就擅自进行混凝土浇筑施工等问题失察。在每个施工工序完成后，监理方对施工方违规进行下一道工序的施工均没有予以制止，是造成这起事故的重要原因。 (4)．政府有关监管部门对该工程建设的监督管理不到位，特别是对施工单位施工组织设计和专项施工方案编制、审批及实施情况以及对监理单位审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况的监督管理不到位。 三、事故教训 1．这起事故中高大模板支撑系统不设剪刀撑设连墙件设置方式和数量未达规范要求的做法均严重违规，不管是从任何角度上看，都埋下了严重的事故隐患。 2．施工过程中，一些必要的程序不可或缺，如果这起事故中；方案编制完成后进行了专家论证，搭设前进行了安全技术交底，搭设结束后组织了验收，上述工作若做到任何一点，就有可能避免事故的发生。 3.对于施工现场一些错误的习惯性做法，必须要严格制止，对于这起事故中的高大模板支撑系统搭设人员来说，也许采用同样的方式在其他项目有过类似的施工经验，所以产生了麻痹大意的思想，造成惨痛事故。所以对于危险性较大的分部分项工程施工一定要严格按照相关规范、标准，一丝不苟的履行相关程序。 四、专家点评 这是一起由于违反脚手架安全技术规范、模板支撑体系存在重大隐患而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位安全管理和技术管理存在重大漏洞、施工现场管理缺失等问题。我们应认真吸取事故教训。做好以下几方面工作： 1.有效提高建设单位安全监管能力。建设单位要督促监理单位切实加强对施工现场的安全监理工作，及时了解建设项目的进度情况，掌握所存在的各种问题，特别要对监理人员资质及变更情况予以检查，避免出现不具备执业资格的人员上岗或监理不到位的情况。 2.重点加强施工单位安全责任意识。这起事故中的屋盖混凝土浇筑工程距地面较高，模板支撑系统所受承载力大，易产生变形，施工单位除编制安全专项施工方案外，还应组织专家论证。而施工单位既未编制方案，更没组织专家论证，支撑系统搭设后未进行验收，作业前未做交底，又没有按照标准程序进行，没有采取必要的安全技术措施，未设置安全巡视人员，终酿惨痛后果。事故警示广大施工单位要严格按照住房和城乡建设部颁布的《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》中的有关要求，编制专项施工方案，达到一定规模的危险性较大的分部分项工程要组织专家进行论证。搭设完成后组织相关单位和专业人员进行验收。 3.切实强化监理单位安全监督责任。这起事故的处理结果应当引起广大监理从业人员的高度关 注。《建设工程安全生产管理条例》明确了工程监理单位及人员对建设工程安全生产所应承担的监理责任，对工程监理单位及人员的法律责任作出了明确规定。监理单位应该走出安全生产不在监理职责范围之内的误区，认真履行对施工现场的安全监理职责。督促施工单位落实各项安全生产措施。在监理过程中，发现事故隐患，违章作业，应要求施工单位立即整改并及时、如实向业主和有关部门反映施工过程中发现的重大问题。案例二十一：山东省聊城市“10.02”模板坍塌事故 一、事故简介 2006年1O月2日。山东省聊城市某循环机厂房工程施工现场在浇筑顶部混凝土过程中，发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、2人重伤、3人轻伤，直接经济损失约102万元。 该工程为一层框架结构，设计建筑面积1584㎡，东西长132．2m，南北宽12m，高度为11.85m。施工采用满堂红钢管脚手架模板支撑系统。 2006年9月底，该工程模板支撑系统搭设基本完成。1O月2日上午8时左右自西向东正式开始屋顶浇筑施工，框架柱、梁、板同时浇筑。18时左右，当混凝土施工人员在第6～7轴位置进行振捣作业时，浇筑面下沉，施工人员立即向周围疏散，在短时间内已经浇筑的屋面及框架柱连同支撑系统向第7～8轴中心处坍塌，4～11轴已浇筑部分完全塌落，部分混凝土施工人员随之下落。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、木工组长2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位主要负责人、部门负责人、建设单位土建处处长等8名责任人受到撤职、党内警告等处分和相应经济处罚；施工、建设单位分别受到通报批评和相应经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因 该工程现浇框架柱及屋面梁板的模板支撑系统构造不合理，立杆密度达不到要求，没有设置剪刀撑，斜拉杆偏少。立柱和屋面梁板同时浇筑，造成轴梁荷载过大，架体局部失稳，导致支撑系统整体坍塌。 2．间接原因 (1)建设单位 1)建设单位未严格执行有关建设工程实施委托监理的规定，没有委托具有相应资质的监理单位进行工程监理。导致该工程模板支撑系统搭设的施工和竣工验收过程中，缺少工程监理，搭设和浇筑过程中没有派人采取旁站、巡视和平行检验等形式进行监理。 2)建设单位在签定的施工合同中，约定达到提供设备安装条件的工期不符合建设工程的要求，存在压缩合理工期的问题。 3)建设单位没有按《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规规定执行工程建设程序，未对工程的施工及监理进行招标，未到项目所在地建设主管部门办理图纸审查、质量监督、安全备案、劳保基金和工资保证金的交纳等相关建设手续，没有办理建设工程施工许可证，使整个工程的监管处于失控状态。 (2)施工单位 1)项目部未按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》编制模板工程专项施工方案，未组织专家论证，未经任何负责人和管理人员进行审批。 2)模板支撑系统搭设施工时，项目部技术负责人未按规定向施工负责人进行安全技术交底，而由施工队长自行组织人员搭设，且无专职安全管理人员现场监督。搭设人员不具备脚手架作业资格，架体构造不符合技术规范要求。在搭设过程中以及完成后，施工负责人对所使用的钢管及扣件未抽样检查，没有组织架体验收即盲目进行混凝土浇筑施工。 3)施工单位内部管理不到位，对模板支撑系统的技术要求把关不严，监督检查存在漏洞。 (3)监管部门 当地有关主管部门对该工程的监督管理不到位，特别是在发现施工现场管理混乱等问题后没有采取切实有效的措施加以督促整改，使工程施工过程中存在安全隐患没有得到及时查处。 三、事故教训 1．严重违法违规必然导致事故的发生。这起事故中建设单位在工程招标、施工许可、质量监督手续、安全备案等涉及工程建设各个环节的问题上都存在严重违法违规行为，也导致工程建设处于整体失控状态。这起事故再次警告我们，违法违规的成本是巨大的，当多个环节共同存在违法违规的时候，事故的发生就不再是一个偶然事件了。 2．安全管理水平决定了安全生产的受控状态。这起事故中，施工单位没有按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》等有关法律法规规定编制模板工程专项方案、未组织专家论证、无审批手续，没有进行安全技术交底，使用无脚手架作业资格的人员，无专职安全员现场监督。整个环节均出现安全管理的缺失，安全管理水平及其低下，施工生产安全处于失控状态，为事故的发生埋下了祸根。 四、专家点评 这是一起由于模板支撑系统搭设过程中违反安全技术规范导致承载力和稳定性严重不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程施工单位违反技术管理规范等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．完善技术保证措施。模板支撑系统坍塌事故是建筑行业发生频率较高的一类事故，往往导致施工人员群死群伤或造成重大不良社会影响。早在2OO4年，建设部就出台了《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》，2008年，又修订印发了《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》，目的就是为了加强对危险性较大工程的安全管理，积极防范和遏制建筑安全生产事故的发生，相关单位要认真贯彻执行。从安全技术的角度看，保证现浇结构高大模板支撑系统的稳定性主要应从以下两个方面考虑：一是框架柱模板的刚度和稳定性，除了柱箍的保证外，主要通过设置足够的水平及斜支撑，确保在浇筑过程中，不发生侧弯和倾覆；二是屋面梁、板的模板，主要靠立杆的稳定性，除了按荷载验算立杆的间距外，还必须设置足够的垂直及水平剪刀撑，以保障其整体稳定性。 2．加强安全技术管理。施工单位一是要严格按照《建设工程安全生产管理条例》等国家有关法律、法规的要求，切实加强安全生产管理，认真落实安全生产责任制，进一步明确职能部门和项目部的安全管理职责，完善各项规章制度，堵塞管理漏洞，努力建立完善的安全生产长效机制。二是要切实加强安全技术管理工作，对施工过程中技术含量相对较高、达到一定规模的危险性较大工程，企业安全管理部门要提前介入，严格审查、把关，并在施工过程中给予监督和指导。三是要切实加强用工管理，新工人上岗前，必须进行严格的三级安全教育，特别是要加强特种作业人员的管理，对其持证上岗和安全操作等情况，必须严格督促检查。 3．认真履行安全职责。建设工程各方均应认真履行主体责任，高度重视安全生产工作，切实加强工程项目的安全监督管理，采取有力措施，消除事故隐患和管理漏洞，防范各类事故的发生案例二十一：山东省聊城市“10.02”模板坍塌事故 一、事故简介 2006年1O月2日。山东省聊城市某循环机厂房工程施工现场在浇筑顶部混凝土过程中，发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、2人重伤、3人轻伤，直接经济损失约102万元。 该工程为一层框架结构，设计建筑面积1584㎡，东西长132．2m，南北宽12m，高度为11.85m。施工采用满堂红钢管脚手架模板支撑系统。 2006年9月底，该工程模板支撑系统搭设基本完成。1 O月2日上午8时左右自西向东正式开始屋顶浇筑施工，框架柱、梁、板同时浇筑。18时左右，当混凝土施工人员在第6～7轴位置进行振捣作业时，浇筑面下沉，施工人员立即向周围疏散，在短时间内已经浇筑的屋面及框架柱连同支撑系统向第7～8轴中心处坍塌，4～11轴已浇筑部分完全塌落，部分混凝土施工人员随之下落。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、木工组长2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位主要负责人、部门负责人、建设单位土建处处长等8名责任人受到撤职、党内警告等处分和相应经济处罚；施工、建设单位分别受到通报批评和相应经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因 该工程现浇框架柱及屋面梁板的模板支撑系统构造不合理，立杆密度达不到要求，没有设置剪刀撑，斜拉杆偏少。立柱和屋面梁板同时浇筑，造成轴梁荷载过大，架体局部失稳，导致支撑系统整体坍塌。 2．间接原因 (1)建设单位 1)建设单位未严格执行有关建设工程实施委托监理的规定，没有委托具有相应资质的监理单位进行工程监理。导致该工程模板支撑系统搭设的施工和竣工验收过程中，缺少工程监理，搭设和浇筑过程中没有派人采取旁站、巡视和平行检验等形式进行监理。 2)建设单位在签定的施工合同中，约定达到提供设备安装条件的工期不符合建设工程的要求，存在压缩合理工期的问题。 3)建设单位没有按《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规规定执行工程建设程序，未对工程的施工及监理进行招标，未到项目所在地建设主管部门办理图纸审查、质量监督、安全备案、劳保基金和工资保证金的交纳等相关建设手续，没有办理建设工程施工许可证，使整个工程的监管处于失控状态。 (2)施工单位 1)项目部未按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》编制模板工程专项施工方案，未组织专家论证，未经任何负责人和管理人员进行审批。 2)模板支撑系统搭设施工时，项目部技术负责人未按规定向施工负责人进行安全技术交底，而由施工队长自行组织人员搭设，且无专职安全管理人员现场监督。搭设人员不具备脚手架作业资格，架体构造不符合技术规范要求。在搭设过程中以及完成后，施工负责人对所使用的钢管及扣件未抽样检查，没有组织架体验收即盲目进行混凝土浇筑施工。 3)施工单位内部管理不到位，对模板支撑系统的技术要求把关不严，监督检查存在漏洞。 (3)监管部门 当地有关主管部门对该工程的监督管理不到位，特别是在发现施工现场管理混乱等问题后没有采取切实有效的措施加以督促整改，使工程施工过程中存在安全隐患没有得到及时查处。 三、事故教训 1．严重违法违规必然导致事故的发生。这起事故中建设单位在工程招标、施工许可、质量监督手续、安全备案等涉及工程建设各个环节的问题上都存在严重违法违规行为，也导致工程建设处于整体失控状态。这起事故再次警告我们，违法违规的成本是巨大的，当多个环节共同存在违法违规的时候，事故的发生就不再是一个偶然事件了。 2．安全管理水平决定了安全生产的受控状态。这起事故中，施工单位没有按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》等有关法律法规规定编制模板工程专项方案、未组织专家论证、无审批手续，没有进行安全技术交底，使用无脚手架作业资格的人员，无专职安全员现场监督。整个环节均出现安全管理的缺失，安全管理水平及其低下，施工生产安全处于失控状态，为事故的发生埋下了祸根。 四、专家点评 这是一起由于模板支撑系统搭设过程中违反安全技术规范导致承载力和稳定性严重不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程施工单位违反技术管理规范等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．完善技术保证措施。模板支撑系统坍塌事故是建筑行业发生频率较高的一类事故，往往导致施工人员群死群伤或造成重大不良社会影响。早在2OO4年，建设部就出台了《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》，2008年，又修订印发了《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》，目的就是为了加强对危险性较大工程的安全管理，积极防范和遏制建筑安全生产事故的发生，相关单位要认真贯彻执行。从安全技术的角度看，保证现浇结构高大模板支撑系统的稳定性主要应从以下两个方面考虑：一是框架柱模板的刚度和稳定性，除了柱箍的保证外，主要通过设置足够的水平及斜支撑，确保在浇筑过程中，不发生侧弯和倾覆；二是屋面梁、板的模板，主要靠立杆的稳定性，除了按荷载验算立杆的间距外，还必须设置足够的垂直及水平剪刀撑，以保障其整体稳定性。 2．加强安全技术管理。施工单位一是要严格按照《建设工程安全生产管理条例》等国家有关法律、法规的要求，切实加强安全生产管理，认真落实安全生产责任制，进一步明确职能部门和项目部的安全管理职责，完善各项规章制度，堵塞管理漏洞，努力建立完善的安全生产长效机制。二是要切实加强安全技术管理工作，对施工过程中技术含量相对较高、达到一定规模的危险性较大工程，企业安全管理部门要提前介入，严格审查、把关，并在施工过程中给予监督和指导。三是要切实加强用工管理，新工人上岗前，必须进行严格的三级安全教育，特别是要加强特种作业人员的管理，对其持证上岗和安全操作等情况，必须严格督促检查。 3．认真履行安全职责。建设工程各方均应认真履行主体责任，高度重视安全生产工作，切实加强工程项目的安全监督管理，采取有力措施，消除事故隐患和管理漏洞，防范各类事故的发生案例二十二：山东省淄博市“09.30”模板坍塌事故 一、事故简介 2006年9月3O日，淄博市某碳酸钙厂二次混料室工程在施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失71万元。． 该工程主体是单层混凝土框架结构，长22m，宽12m，高13m，屋面设计标高13.lm。屋面是现浇钢筋混凝土肋梁楼盖，由主梁(400mmX1400mm)、次梁(250mmX500mm)和板(1OOmm)组成。标高7.6m以下部分的立柱、梁，已于9月5日浇筑完成。二次混料室满堂架体的模板支撑系统，由施工员组织人员搭设。2006年9月29日晚开始浇筑二次混料室标高7.6m以上部分。浇筑完柱和梁后，又由北向南浇筑板。9月3O日凌晨，当板浇筑到一半的时候，施工面突然出现塌陷，浇筑完的柱、梁和板由北向南全部坍塌，工作面上的施工人员坠落到地面，被混凝土、脚手架等埋压。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、施工员2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位法定代表人、木工班长、建设单位副厂长等6名责任人分别受到罚款、记过、警告等行政处分；施工、监理等单位受到罚款、降低资质等级的行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 二次混料室模板支撑系统的刚度和稳定性不合格，是造成这一事故的的直接原因。 (1)搭设存在以下主要问题：一是部分立杆间距过大，超过：《混凝土结构工程施工质量验收规范》中模板体系设计的有关要求；二是同一高度立杆接头过于集中；三是立杆底部底座或垫板不符合规范要求；四是立杆纵横向拉接不符合规范要求；五是没有按规范要求设置纵向和水平剪刀撑；六是整个支撑体系与7.6m以下部分的立柱、梁没有连接。 (2)模板支撑系统使用的管材、扣件存在质量缺陷，外观尺寸和强度要求不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130—2001和《钢管脚手架扣件>>GB15831—1995要求。 (3)顶层的混凝土柱与屋面的梁、板同时进行浇筑，水平约束差。 2．间接原因 (1)该项目建设中，法定建设手续不全，未按规定进行招投标。 (2)施工单位安全管理存在严重缺失。一是未按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，对超大模板工程施工编制专项施工方案并组织专家论证；二是未对检查出的事故隐患及时整改；三是有关人员未经安全生产教育培训就安排上岗，安全素质和自我保护能力欠缺。 (3)监理单位对二次混料室工程二层模板进行现场验收时，不符合规范对模板支撑系统进行验收，且验收结论为合格，与现场参数不符。 三、事故教训 1.这起事故是因为模板支撑系统刚度、强度和稳定性都不足而造成的。在脚手架进行搭设的过程中，施工方明显没有按相关的设计标准进行，搭设完成的脚手架不满足相应的要求，且采用了质量不合格的产品，在这种情况下进行混凝土浇筑，这必然导致事故的发生。 2.模板支撑系统的坍塌，除了施工和构件的质量不满足要求外,更要引起注意的是在整个施工的过程中，尽管出现了明显够同题和安全隐患，却没有得到及时有效的控制和解决。对于建筑工程市场而言，由于其本身所涉及的活动极其复杂，参与的主体多有不同，要想真正实现安全的预防和控制，相关主体对于安全管理的分工和合作必须要做到公平、合理，并且要切实履行其相关安全责任。 四、专家点评 这是一起由于模板支撑架体承载力不足和稳定性不符合规范标准而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在施工生产过程中技术管理和安全管理等多层面、多方位存在致命的问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作： 1．依法履行安全职责。建设单位要对所有建设项目进行全面审查，办理并完善有关手续，按照招投标规定，使用资质、手续完备及具备施工技术力量的单位。 2．逐步健全施工工艺和规范。这起事故同近年来国内发生的模板支撑系统坍塌事故直接原因基本相同，即：搭设架体所选用的材料质量不合格，如钢管壁薄、构造铸造缺陷；架体构造上违背规范或方案要求，主要是间距过大；架体自身缺少剪刀撑无法形成自身的空间稳定体系且未与已完成的竖向结构(墙、柱等)做可靠的构造连接。今后凡是遇到类似现浇框架结构应注意，只要设计没有特殊要求的应一律先行浇筑竖向的柱墙部分，以便势梁板支架提供稳定措施。 3.切实完善安全生产条件。施工单位要认真履行安全生产主体责任，吸取事故教训，加强安全管理，完善施工技术措施，严格落实操作规程。特别是要加强施工现场的安全管理和检查，及时查找支护等方面的事故隐患。要加强安全生产培训教育，做到持证上岗。要严格按照有关规定办理有关备案、施工等手续。 4．加强工程监督效能。监理单位要认真履行监理职责，发现存在安全隐患的，应当要求施工单位及时整改，拒不整改的要及时向有关部门报告。 5．提升安全监管能力。负有安全生产监管职责的政府有关部门要认真履行职责。定期或不定期组织对施工现场进行动态检查，凡是没有注册、未办理施工许可证、手续不全或现场存在重大事故隐患的施工单位和施工项目，要严肃查处并责令立即整改。 案例二十四：甘肃省兰州市“08.31”模板坍塌事故 一、事故简介 2OO6年8月31日，甘肃省兰州市某科技园区会所建筑工程中厅屋面板在混凝土浇筑施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、4人重伤、4人轻伤，直接经济损失44.5万元。 该工程系园区会所，为地下1层，地上3层的框架结构，建筑面积2900㎡。事故发生的部位是会所中厅，中厅顶板距底部高度为12m，顶板总浇筑面积为282㎡。8月31日21时左右，施工单位在浇筑会所中厅上方顶板混凝土过程中，屋面梁板、模板和架体等突然坍塌，使现场作业的11名施工人员随其坠落。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：劳务分包队副队长移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位副经理兼项目经理、总工程师、监理单位项目总监等9名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚和撤职、记过等处分；施工、建设、监理等有关责任单位分别受到相应行政和经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因 (1)该工程施工前未按规定组织专家对模板工程安全专项施工方案进行审查论证，实际作业中也未按已有的设计方案进行施工，对搭设的模板支撑系统未认真组织验收，致使搭设不合格，支架步距和立柱间距不符合标准要求，导致正在浇筑的模板受力不均而坍塌。 (2)模板支撑系统缺乏剪刀撑和其他的拉结系统。剪刀撑是限制其发生水平位移变形必要措施。如此高度的架体，按要求应同时设置竖向和水平剪刀撑，以保证模板支撑系统整体稳定性。现场实际模板支撑架体竖向和水平剪刀撑设置不足，与结构柱体之间的拉结数量也不足。 (3)立杆的搭接和固定方式错误，顶部立杆按标准要求应采取对接方式，而实际部分立杆采用了搭接的方法，使立杆不能很好地传力，并产生较大的附加弯矩。此外，模板支撑架体缺少扫地杆。 2．间接原因 (1)建设单位违规组织工程建设。建设单位违反《建筑法》的有关规定，在未办理规划许可证、施工许可证、未进行开工前安全条件备案的情况下，强令施工单位开工；未按规定支付施工单位安全防护措施费用，致使施工单位难以具备安全施工条件。 (2）违章指挥、冒险作业。现场浇筑混凝土作业中，发现模板有局部塌陷时，未采取任何应急措施，盲目派人进行加固处，导致事故严重程度上升。 (3)违规施工，冒险蛮干。施工单位施工前未按规定组织专家对模板工程安全专项施工方案进行论证；作业时也未按已有的施工方案进行施工，随意蛮干，对搭设的模板支撑系统也未认真组织验收，导致其严重违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ13O一2001中的规定，不能保证施工安全的需要。 (4)施工现场安全管理混乱。施工单位未按编制的安全专项施工方案施工，随意蛮干。搭设模板支撑系统使用旧钢管时控制不严，存在壁厚减小等缺陷；在混凝土浇筑作业时由南向北进行，未按施工方案要求从中间向四周浇筑，造成模板支撑架体偏心受压，整体不稳；现场施工组织不合理，管理混乱，安全管理人员未认真履行职责。 (5)监理单位不负责任，工作严重失职。该项目监理单位未认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》等法规文件，放松对施工现场的监理。在未经专家对模板工程施工方案进行审查论证的情况下签字认可；对搭设不合格的模板支撑架体现场验收签字认可，且签字人员不具备监理工程师资格。旁站监理严重不到位，事故发生时，在作业区无监理人员。 三、事故教训 这起事故发生的主要原因是由于建设、施工、监理单位违反安全生产法律法规的规定，没有认真履行职责而造成的。为吸取这次事故的沉痛教训，防止类似事故的再次发生，各有关单位主要领导和责任部门必须采取切实有效措施，认真抓好安全生产工作。 四、专家点评 这是一起由于未执行施工方案，违反标准规范支搭脚手架而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设单位违法开工建设、施工单位现场管理混乱、违章冒险蛮干、监理单位不认真履行职责等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几项工作： 1.认真落实安全生产各方主体责任。企业是安全生产的责任主体，要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，依法进行工程建设，坚决杜绝有章不循、管理不严、安全意识淡薄的状况，确保生产安全。这起事故中，建设单位无视《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，违规开工建设，疏于管理，项目安全生产费用投入不足；监理单位疏于管理、施工关键时刻脱岗、无证上岗。 2.建立以项目为核心的安全生产管理体系。要切实加强施工现场的安全管理工作，健全安全生产管理机构，充实安全生产管理人员，加大安全生产投入，加强安全生产隐患排查治理行动，开展安全生产检查，严防事故发生；加强对各类人员的安全教育培训，切实提高广大从业人员的安全知识水平、自我防护能力和实际操作技能，杜绝“三违”现象。 3.施工单位要强化对施工组织设计和专项施工方案的编审及施工作业前安全技术交底；对于危险性较大工程必须按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，应当在施工前单独编制安全专项施工方案，必要时应当组织专家组进行论证审查，施工时要严格按照方案施工；要加强施工前的安全技术交底工作，交、接底双方应签字确认；加强对施工设施、自有和租赁的施工机具、起重机械、防护用品进入现场前的检查验收和重要环节的控制。 4.各级地方政府主管部门必须严格执法。要进一步加强建筑施工现场安全生产工作的领导和管理，要进一步落实安全生产监管的主体责任制，督促企业搞好隐患排查治理专项行动，严格执行国家相关法律法规，增强安全意识，提高从业人员遵章守纪的能力和自我保护意识。 案例二十三：广东省佛山市“09.01”模板坍塌事故 一、事故简介 2OO6年9月1日，广东省佛山市某在建小区售楼部施工现场，发生一起模板坍塌事故，造成3人死亡、3人重伤。 该工程为框架结构，共3层，建筑面积3OOO㎡。建设单位在没有办理规划许可证、建筑工程施工许可证及工程质量和施工安全监督等手续的情况下擅自组织施工。当日23时左右，施工人员在浇筑该小区会所(售楼部)顶层屋面混凝土时模板支撑系统坍塌。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：分包单位项目负责人、包工头和负责现场管理的一名人员共3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；总、分包单位法人、项目经理、监理单位项目总监等8名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚；建设、总分包、监理等有关责任单位分别受到责令停工、罚款等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 该工程若按照9～1O轴标高2O.5m混凝土楼盖高大模板工程施工方案搭设支架，其承载力和整体稳定性有保证，不应该发生坍塌。事故发生时，混凝土已经基本浇筑完成，这时楼板一般不会出现超载的情况，坍塌前没有一点预兆正是模板支撑系统立杆失稳破坏的特征。因此，这起事故发生的直接原因是模板支撑系统立杆承载力严重不足导致失稳破坏。 2．间接原因 (1)建设单位在未取得规划部门核发的《建设工程规划许可证》和建设部门核发的《建筑工程施工许可证》的情况下擅自组织施工，逃避政府有关职能部门的监管。 (2)施工单位没有认真落实安全生产管理责任，把工程违法分包给不具备建筑资质的私人施工队；该项目部没有履行好监管职责和工程验收等有关程序；项目负责人和现场管理人员及施工队长均疏于工程的管理。 (3)监理单位没有认真履行建设工程安全生产监督职责，未依法律法规实施工程监理，对无证施工行为未能采取有效措施加以制止；对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的措施要求施工单位予以消除。 三、事故教训 1．建设工程施工期间，建设单位对于安全生产的态度至关重要，往往会在很大程度上影响施工单位和监理单位，从而影响整个工程建设项目的安全生产工作。而这起事故中的建设单位带头违法，对其在建小区会所售楼部工程没有依法进行规划报建和建筑施工报建，规避政府监管。 2.施工单位搭建的模板支撑系统立杆的承载力严重不足，致使高大模板失稳，导致正在浇筑的3O㎡混凝土楼板坍塌。承载力不足，一是要考虑支撑系统是否严格按照标准、规范及施工方案搭设；二是要看搭设材料是否合格，搭设杆件壁厚不合格，扣件紧固力不足等都可能导致承载力不足。 四、专家点评 这是一起由于模板支撑架体承载力严重不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程违法开工建设、逃避政策监督，同时施工单位存在管理松散、监理单位未严格执行监理规范等问题，我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作： 1．建设工程应牢牢抓住技术管理。高大模板支撑系统是危险性较大的分部分项工程，易导致群死群伤事故，施工单位要加强对危险性较大的分部分项工程的管理和控制，单独编制安全专项施工方案，其内容包括组织保障、技术措施、应急预案、监测监控等施工安全保证措施。安全专项方案应当由施工单位技术部门组织本单位技术、安全、质量等部门进行审核，施工单位技术负责人批准并报监理单位总监审核。达到一定规模的要组织召开专家论证会，经专项验收合格后方能投入使用。 2．建设、施工、监理等单位应按照《建设工程安全生产管理条例》中的规定要求，认真履行各自的安全生产职责。这起事故中，建设单位在未取得《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》的情况下擅自施工，躲避了政府职能部门的监管环节。建设、施工、监理单位要严格履行各自管理责任，做好重大危险源的辨识、评价和控制工作。坚决遏制群死群伤事故发生。 3．加强对一线施工人员的安全生产知识和安全技能培训教育。这起事故，除了管理上的问题，一线施工人员素质低也是一个原因。目前的施工现场，一线作业绝大部分是农民工，基本素质普遍偏低，很多事故与他们不具备基本操作技能和自我保护意识差有关。因此，要不断加强安全生产知识和安全技能培训，提高一线施工人员的自身素质和自我保护能力，从根本上减少事故发生案例二十五：江苏省溧阳市“08.24”模板坍塌事故 一、事故简介 2006年8月24日，江苏省溧阳市某建材项目二期扩建工程在浇筑楼板混凝土过程中，发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成4人死亡、2人受伤，直接经济损失94.38万元。 该工程为乡镇企业自建项目，于2006年4月中旬开工建设。8月24日13时左右，施工人员在浇筑二期扩建工程二层结构楼板混凝土过程中，模板支撑系统突然失稳，发生整体倾斜、坍塌。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：工程项目负责人、施工现场负责人、建设单位项目办主任3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设、总包、劳务分包等单位主要负责人等1O名责任人分别受到相应经济处罚和政纪处分；总包、劳务分包等有关责任单位分别受到相应经济处罚；责成事故所在地镇政府向市政府作出书面检查。 二、事故原因 1．直接原因 (1)管理人员违章指挥、施工人员冒险蛮干。该工程未编制模板支撑系统安全专项施工方案，施工人员也未取得相应的上岗资格证书，完全凭习惯做法搭设。该项目部在搭设支撑系统脚手架时，违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130—2001的有关规定，既没有设置纵向和水平剪刀撑，也没有设置纵向和横向扫地杆，而且支撑系统相邻两根立杆都有接头且在同一水平面上的现象较普遍，造成了模板支撑系统整体的刚度和稳定性大大降低，在遇到外力或振动时极易发生坍塌。 (2)模板支撑系统搭设用材不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130—2001和《钢管脚手架扣件》GB15831—1995等国家和行业标准。该现场使用的钢管的壁厚、扣件的重量都明显低于国家标准的要求，造成模板支撑系统材料强度降低，在浇筑混凝土到一定量时，易造成钢管弯曲、扣件滑脱。 (3)大、小横杆承载超负荷。该支撑系统大、小横杆所承载应力超过钢管的许用应力2倍左右，已造成大、小横杆钢管发生变形、弯曲甚至断裂。 2.间接原因 (1)违规擅自开工建设。该工程没有进行招投标，违规发包项目。项目进度、质量等管理工作均由建设单位自行负责，其人员又没有经过建筑施工专业知识培训，不具备建筑施工专业知识和职业资格。该项目未编制总体施工组织设计与方案，也没有按照相关要求编制模板支撑系统安全专项施工方案并进行相应的安全技术交底。 (2)无视国家法律法规,层层转包工程项目。总包单位没有进行实地考证，就随意签订了施工总承包合同，随后又将该工程全部转包给了无建筑施工资质的建筑劳务公司，并任命无执业资格的人员为项目负责人。该负责人又将工程转包给无资质的包工头组织施工。整个施工过程中，总包、分包单位未建立安全生产规章制度和施工安全保障体系，也未对施工现场进行安全管理。 (3)政府监管部门监管不力。该市有关监督管理部门虽然在事故发生前曾去工地要求企业办理建筑起重机械检验检测手续，并下发了停工通知书，但在企业没有认真对待，未停止施工的情况下，仅仅对建设单位进行了通报批评，没有严格执法并采取坚决予以停建的有效措施。 三、事故教训 1.这起事故产生根本原因是由于承包单位无视国家建筑法：律规定，将该工程层层转包给无资质、无施工能力的包工头，造成现场管理人员不懂管理，施工人员不懂技术随意蛮干。 2．这起事故不是偶然的，而是由于对安全生产工作的重要性认识不够、对国家建筑法律规定的严肃性认识不够、执法不严以及缺乏经验造成的。为了防止类似事故的再次发生，政府主管部门、企业主要领导及有关部门必须采取有效措施，下大力气抓好安全生产工作。 四、专家点评 这是一起由于在未编制施工方案的情况下违章指挥、冒险蛮干而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出违法开工建设、违法转包工程、现场管理失控等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．施工企业要认真履行安全生产主体责任。企业是安全生产的责任主体，要认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》的有关规定。企业在发展经济和工程项目建设中要严格按照有关法律法规规定以及法定程序办事，严禁任何新建、改建、扩建工程项目在不具备施工许可条件的情况下擅自开工建设。要加强项目施工现场安全管理，施工过程中要落实安全技术措施和安全防护措施。 2．严格施工技术管理。必须严格按照设计要求、施工组织设计方案安排施工；对于危险性较大工程必须按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的有关规定，在施工前单独编制安全专项施工方案，达到一定规模时应当组织专家进行论证，严格落实安全技术交底制度；加强对施工人员的专业知识的培训学习，提高其专业技能。 3．依法行政严防失职、渎职行为。各级政府有关部门要加大安全生产宣传力度，督促企业加强安全生产管理，建立健全安全生产规章制度，落实安全生产责任制，加大安全生产投入完善安全生产条件，规范安全生产监管工作，正确处理经济发展与安全生产的关系。要加强安全生产执法工作，加大安全生产监管力度。案例二十六：辽宁省大连市“05.19”模板坍塌事故 一、事故简介 2006年5月19日，辽宁省大连市经济技术开发区某教学楼工程施工现场在混凝土浇筑过程中，发生模板坍塌事故，造成6人死亡、18人受伤，直接经济损失357万元。该教学楼为框架结构，建筑面积11800m2，事故发生的部位是教学楼中部的共享大厅，该大厅是一个高度为16.5m，进深为15m，长边侧为32.4m，短边侧为18m的环形空间。建设单位委托大连某文化公司负责工程招标、发包、合同签署，并履行经济与法律责任。工程于2005年9月通过邀请招标的形式，确定杭州某建筑公司为工程总承包单位，并履行了工程招投标备案登记。由于大连某文化公司未交够土地转让金，直到“5.19”，事故发生前也没有取得施工许可证。2006年2月，文化公司又以无法按期完成建设任务为由多在未经杭州某建筑公司同意并解除工程承包合同的情况下，强行将校区工程中的教学楼等工程违法发包给大连某建设公司，且未进行招投标和备案登记。 大连某建设公司又将该工程违法转包给无项目经理执业资格的包工头。该教学楼工程于2006年3月1日开工建设，3月下旬，这名包工头雇用了1名具备执业资格的人员担任现场负责人。 5月19日晚，现场负责人组织施工人员开始进行共享大厅柱梁板混凝土浇筑，21时左右，完成了柱和部分主梁混凝土的浇筑。此时，模板及支架突然发生坍塌，在模板上进行混凝土浇筑作业的24名施工人员随之坠落，并埋入废墟中。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场负责人、项目监理工程师等3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、副经理、部门负责人等9名责任人分别受到相应经济处罚或记过、通报批评等行政处分；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、降低施工资质等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 (1)模板支撑系统未形成整体稳定结构。由于模板支撑系统的立杆间距不等，无法设置纵、横向通长水平拉杆，使一个方向立杆全高几乎无一根拉杆约束；水平杆之间未按规定设置竖向和水平剪刀撑，使模板支撑系统不能形成整体稳定结构。当一个杆件失稳后，就会引起连锁反应，使其整体失稳，瞬间发生坍塌。 (2)立杆错误的采用搭接固定形式。顶部立杆按标准要求应采取对接方式，而实际采用了搭接的方法，使立杆不能很好地传力，并产生加大的附加弯矩。 (3)所用杆件不符合要求。标准杆件应为48×3.5mm，而在本次事故现场随机抽取的2O个样本，其平均值为48.15×2．85mm，钢管的壁厚仅为规定厚度的81％，其承载能力降低了约17．62％。 (4)局部杆件受力过大。主梁下的双立杆间的小横杆受载后所产生的内力大于规范允许值的5倍多，小横杆与立杆连接处的扣件抗滑能力又小了一半。 (5)此外，扣件质量不好、地面回填土没按要求分层夯实等因素也影响到模板支撑系统在施工过程中的安全。 2．间接原因 (1)建设单位违法发包工程。建设单位在未领取施工许可证的情况下，强令施工单位开工；在未征得原总承包单位同意解除施工合同的情况下，强行将教学楼等工程重新发包给大连某建设公司，未履行法定招投标程序，并默认无项目经理资质的人员为项目经理。 (2)没有制定安全专项施工方案。施工单位违反了《建设工程安全生产管理条例》的有关规定和建设部关于《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》的规定，对水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m的模板工程，没有编制安全专项施工方案，就擅自安排架工班盲目架设，导致模板支撑系统存在严重隐患，不能保证施工安全。 (3)施工现场安全管理混乱。施工单位将该工程违法转包给无项目经理资质的包工头。现场既不编制安全专项施工方案，技术人员、管理人员又不具备相应专业能力，而且也不开展培训、交底工作，违章指挥、随意蛮干；现场施工管理负责人擅自将工程切块分包给多个包工头，对施工现场施工安全工作从不过问，而且还为了应付上级检查弄虚作假，随意补做了8个无针对性的专项施工方案；对租赁的机具设备、防护用具不做安全检查。 (4)施工单位不具备安全生产条件，通过弄虚作假，编造材料、谎报执业资格人员，骗取了房屋建筑施工总承包一级资质和《安全生产许可证》。 (5)监理单位不负责任，工作严重失职。该项目监理单位未认真履行职责，放松对施工现场的监理，对施工单位的违章行为不及时纠正，明知施工方未编制施工方案组织施工没有及时采取停工措施予以制止，工作严重失职。为应付上级检查，还与施工方共同弄虚作假编造施工组织设计和施工方案并签字。 (6)政府主管部门监管不力。政府主管部门对安全生产工作认识不够，对企业安全生产监督不力，对安全生产违法行为查处力度不够。 三、事故教训 这次事故是由于建设、施工、监理单位对安全生产工作的重要性认识不足，严重违反安全生产法律法规的规定，没有认真履行职责等原因造成的。为防止类似事故的再次发生，相关企业主要领导必须采取有效措施，下大力气抓好安全生产工作。 四、专家点评 这是一起由于模板支撑系统搭设过程中，严重违反相关规范而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设单位违法开工建设、施工单位管理混乱、安全工作不到位，监理单位不负责任等一系列问题。我们应吸取教训，做好以下几方面的工作： 1.强化企业安全生产的主体责任。要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，建立健全本单位的安全生产责任制和各项规章制度，依法进行工程建设，保证施工现场安全生产责任制、规章制度和安全措施的有效落实。建设单位要履行法定招标程序、依法组织工程建设；施工单位应委派具备执业资格的人员担任项目经理，并根据有关法律、法规、工程建设相关标准规范及施工组织设计的要求合理安排施工。 2．建立以项目为核心的安全生产管理体系。施工单位要加强施工现场安全管理，切实搞好项目部组织机构建设，配备责任心强、有较强业务能力并具备相应执业资格的人员从事管理工作，提高管理水平；加强安全培训教育，依法进行培训考核和持证上岗，提高技术素质和安全防范意识。 3．强化对施工组织设计和专项施工方案的编审及安全技术交底。对于危险性较大工程必须按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》，在施工前单独编制安全专项施工方案，达到一定规模时应当组织专家进行论证；要加强施工前的安全技术交底工作，交、接底双方应签字确认。 4.各级安全生产监督管理部门必须严格执法。要切实加强行业管理，严格市场准人制度，依法审批施工企业资质、监理单位资质、安全生产许可证、工程施工许可证和工程招投标，并加强监督检查。督促企业加强安全生产管理，严格执行安全生产法律法规，保证安全生产投入，搞好“三级"安全教育，及时排查和消除事故隐患。例二十七：福建省宁德市“10.30”起重伤害事故 1、事故简介 2008年10月30日，福建省宁德市某房地产开发项目施工现场发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成12人死亡，直接经济损失521．1万元。该项目总建筑面积18313㎡。，总造价23843．22万元，共计8栋楼，发生事故的3号楼高85.45m，共计28层。事故发生在上午6时左右，3号楼木工班组、钢筋班组共计12名施工 员，吃完早饭后，乘坐施工升降机准备到25层工作面作业，由其中1人(非操作人员)擅自开机。由于第43标准节间两侧两根连接螺栓紧固螺母脱落，东侧吊笼产生的倾覆力矩大于上部四节标准节自重及钢丝绳拉力产生的稳定力矩，造成第43至46标准节倾倒在3号楼东而外钢管脚手架上，凶吊笼重力和冲击力的作用，致使吊笼滚轮和安全钩滑脱标准节，对重钢丝绳脱离顶部滑轮，吊笼坠落在2号楼与3号楼之间的2层平台上，坠落点与施工升降机机架的中心点距离约6m。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位法人、副总经理、总监理工程师代表等18名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；借出资质的施工、劳务单位法人、项目经理、升降机安装单位负责人等33名贵任人受到相应行政处罚；建设、监理等单位受到相应经济处罚。 二、事故原因 1．直接原因 施工现场设备管理严重缺失，施工升降机安装、检测、日常检代、维护保养未到位。当东侧吊笼行至第44、45标准节时，由于施工升降机第42、43标准节间西侧两根连接螺栓紧固螺母已脱落，倾覆力矩大于稳定力矩，致使第42节以上四节标准节倾倒，吊笼滚轮和安全钩滑脱标准节，对重钢丝绳脱离顶部滑轮，吊笼坠落。 2．间接原因 (1)现场安全管理混乱，建设单位严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规，集开发、施工和设备安装于一体，签订“阴阳”合同，私招乱雇，把分项工程发包给无相应施工资质的农民工组织施工。 (2)项目部安全管理缺失，现场管理混乱。项目部未成立安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，现场安全管理人员未经专门安全培训，无证上岗。项目经理长期不到位，施工人员岗前三级安全教育制度不落实。 (3)施工单位把资质提供给建设单位使用，从中收取管理费。允许他人以本单位的名义进行建筑施工，且未履行《建设工程施工合同》的约定，未派出项目经理进驻施工现场，严重违反了工程建设质量和安全生产的法律法规。 (4)劳务分包、脚手架专业分包单位把各自的模板作业劳务分包、脚手架劳务分包资质提供给建设单位使用，从中收取管理费，允许他人以本单位的名义进行模板工程、脚手架安装工程施工。且均未履行《建设工程施工劳务分包合同》上的约定，未派出项目经理进驻施工现场管理，严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规。 (5)监理单位违反《建设工程监理规范》，监理人员未按投标承诺到位，未认真履行监理职责，总监长期不到位，现场管理力量弱化。一是未认真履行《建设工程委托临理合同》，违规协助、配合建设单位降低工程监理收费标准，降低监理标准；二是协助施工单位造假；三是未能依法履行工程监理职责；四是监理人员安全意识淡漠。 (6)工程质量监督检测机构不重视施工升降机检测前置条件相关资料项目的检查，未按施下升降机检测技术标准和规范要求认真组织检测，凭经验编写检测数据，不负责任地出具检测合格报告，为非法安装的施工升降机顺利通过检测提供方便。 三、事故教训 1．建设单位无视法律法规，一味追求经济利益。建设单位置国家相关法律法规于不顾，借资质自己搞施工，签订“阴阳”合同，集开发、施工和设备安装于一体，现场安全管理混乱。 2．个别施工单位，提供资质，收取管理费。协助建设单位签订阴阳合同，属于明显的卖牌于行为；而签订《公司内部经济责任承包合同》，是典型的项目经理大包干现象，为建设单位弄虚作假提供了途径。 3．工程监理形同虚设。建筑工程咨询监理事务所置法律法规不顾，同建设单位签订《委托监理补充协议》明确监理费一次包干，低成本必然造成管理粗放，一名监理管多个项目，人员不到岗，形成经营、管理上的恶性循环。 4．检测单位安全管理存在漏洞。作为特种设备检测单位，某省建筑工程质量监督检测中心不重视前置条件检查，未按要求组织检测，凭经验编写数据，不负责任地出具检测合格报告，在安全管理上存在死角，为非法安装的施工升降机顺利通过检测提供方便。 5．在工程施工过程中，从建设单位开始，分部工程被层层转包，最终由没有任何资质的包工队完成。 6．执法管理存在漏洞。有关主管部门执法不严、日常监管不力，对建设单位利用施工单位资质自行组织施工，层层转包，私招乱雇等情况，未能及时发现并制止，对发现的重大安全隐患，对多次重复出现同类安全隐患的施工单位，未采取任何措施，也未依法进行行政处罚。 四、专家点评 这是一起由于施工现场机械管理失控引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设单位违法发包、施工单位安全管理缺失、监理单位不认真履行职责等一系列问题。我们应认真吸取教训，做好以下几项工作： 1．切实加强建设工程安全生产监督管理。各级政府安全生产监督管理部门应认真执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》和《建筑企业资质管理规定》等法律法规，从源头上严把房地产开发等企业的项目招投标、施工许可关。地方监管部门的不作为，致事故隐患长期存在，终酿成较大安全事故。 2．严格执法，严厉查处项目开发、设计、施工、监理、安装、检测等各环节中存在的弄虚作假行为，严格查处违法分包、转包和挂靠等行为。这起事故中，建设单位为追求利益最大化，置国家法律于不顾，串通有资质单位，签订“阴阳合同”，自行组织施工，同时管理力量薄弱，层层转包，私招乱雇，只追求效益和进度，不要质量和安全。个别施工单位内部管理混乱，出卖职业资质的行为，为其弄虚作假提供了便利。 3．严格建筑市场准入管理，完善建筑市场清出机制。加强企业资质审批后监管，加大对建设工程违法发包行为的盘处力度。施工升降机的安装和拆除作业专业性强、危险性大，必须由具备相应资质的专业队伍完成。安装前要编制方案，安装后经技术试验确认合格后方可投入运行。 4．依法监理，严格自律，认真履行监理职责。工程监理虽是受业主委托和授权，但它是作为独立的市场主体为维护业主的正当权益服务的，在维护业主正当权益的同时，监理也应维护承包商的正当权益，按现行监理制度规定的监理依据、程序、方法规范化地履行职责。 5．切实落实建筑施工企业的安全生产主体责任。建立建筑市场信用体系，督促建筑施工单位建立健全本单位安全生产管理规章制度，严厉打击建筑施工企业卖牌子的行为，同时加大安全隐患排查整案例二十八：山东省淄博市“10.10”塔吊倒塌事故 一、事故简介 2008年lO月10日，山东省淄博市某居民楼工程发生一起塔吊倒塌事故，由于施工地点l临近某幼儿园，造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，直接经济损失约300万元。 该工程建筑面积4441㎡，合同造价355.2l万元。施工单位与某私人劳务队签订承包合同，将该工程进行了整体发包。该工程的监理通过伪造、使用某监理公司的技术专用章(不能作为合同、协议用章)承揽到此项工程的监理任务。 事发当日，塔吊司机(无塔式起重机操作资格证)操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。当装有混凝土的料斗(重约700kg)吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔吊倾倒，塔吊起重臂砸到了相邻的幼儿园内，造成惨剧。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工队负责人、施工现场负责人、现场监理等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设单位负责人、塔吊安装负责人、施工单位负责人等14名责任人受到行政或党纪处分；施工、政府有关部门等责任单位分别受到罚款、通报批评等行政处罚。 一、原因分析 l.直接原因 塔式起重机塔身第3标准节的主弦杆有l根由于长期疲劳已断裂；同侧另1根主弦杆存在旧有疲劳裂纹。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检夯责任。 2．间接原因 (1)使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查；安装后未进行验收。 (2)塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。 (3)塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达lOm，未采取安全防范措施。 (4)塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。 (5)建设、城管、教育等主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目取缔不力，安全隐患排查治理不力。 1.事故教训 建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。 2．施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。 3．各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。 4．各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。 四、专家点评 这是一起由于塔吊安装单位无资质施工且未严格履行验收手续而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在大型机械设备管理上存在严雨的缺陷和问题。我们应认真吸取教训，做好以下几个方面的工作： 1．参建各方必须严格遵守相关法规。这起事故中建设、施工、监理单位无视国家相关法律法规。总包单位违法将工程转包给无施工资质的施工队，建设监理单位监督不到位。惨痛的教训再次要求施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患；建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。 2．加强机械设备日常维护保养管理。事故塔吊标准节主弦杆断裂这一现象，充分暴露了设备日常管理、维修保养不到位等问题。目前建筑业市场发展较快，一些大中型机械设备逐渐开始由规模较小的租赁单位，甚至由劳务队伍管理，造成设备日常维护不到位，直接导致了很多设备带故障运行。这也是目前亟待解决的一个问题。 3．强化政府I氍管职责。各级政府负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁尤资质施工单位进入建筑市场。要依据有关法律法规加强管理，规范起重机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。 治力度。案例二十九：陕西省宝鸡市“07.14”塔吊倒塌事故 一、事故简介 2008年7月14日，陕西省宝鸡市某商住楼工程施工现场，发生一起塔式起重机在顶升过程中倒塌的事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失155万元。 该工程共30层，1、2层为商场，3层以上为住宅，建筑面积45000㎡，合同造价4409．8万元。2007年11月，在尚未取得审批手续和施工许可证的情况下，工程擅自开工建设，截止2008年7月14日事发时，已施工至12层。 事故发生时，塔式起重机高度约60m，已经安装两道附着，第一道附着高度23．5m，第二道附着高度41．5m。2008年7月14日12时左右，施工单位临时招来无特种作业资格证书的6名施工人员，对工程西侧的塔式起重进行顶升作业。16时左右，正在顶升第2节标准节，当油缸顶升高度700mm时，塔帽晃动，连接平衡臂与塔帽的拉杆在塔帽顶端连接处销轴脱落，平衡臂失稳，塔吊产生晃动，两块配重断裂，砸向平衡臂下约16m处，平衡臂整体砸向臂下约13m处，第2道附着拉断，塔吊失稳，塔身扭转倒塌，塔上作业人员坠落。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位法人代表、施工单位项目经理2人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位副经理、项目经理、监理单位项日总监等8名责任人分别受到撤职、暂停执业资格、吊销岗位证书等行政处罚；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证90天且两年内不得在该市参与工程施工投标、暂扣监理资质证书等行政处罚。 二、事故原因 1．直接原因 塔式起重机塔帽与平衡臂拉杆连接处销轴脱落。由于在“5．12”地震时平衡臂晃动，销轴、销孔严重变形，销轴末端开口销被切断、脱落，未进行修复或更换。顶升作业产生晃动，使已变形松动的销轴在南耳板拉杆7L处滑脱，平衡臂失稳，塔式起重机倒塌。 2．间接原因 (1)建设单位在未取得建设工程规划许可证和施工许可证的情况下擅自开工，未按规定程序自行选定施工单位、监理单位，未委托质量安全监督机构对该工程进行监督，未将保证安全施工的措施报送建设主管行政部门备案。 (2)施工单位作为塔式起重机的产权、安装和使用单位，无特种设备安装、拆除资质，塔吊安装前，未制定塔吊安装方案，安装后，无设备验收、自检等资料。 (3)施工单位在塔式起重机使用前未按要求委托具有相应资质的检测机构进行特种设备检测，未作自检和日常维护保养，致使塔吊销轴、7L的公差配合超差等隐患长期存在，未得到整改。 (4)施工单位在塔式起重机顶升作业前，未对作业人员进行安全技术交底，未对作业人员进行相关业务培训，作业过程中无具体的安全措施，也无专人现场负责。 (5)施工单位项目部无特种设备管理制度，无操作人员岗位职责，无特种设备日常维修、保养记录，项目部虽建立了安全生产责任制和相关制度，但未落到实处，对现场疏于管理，安全跟踪不到位。 (6)监理单位未按规定程序进场监理，对未办理施工许可证，未办理质量安全监督手续的违法行为采取措施不力。在工程监理过程中，监理人员更换频繁，总监代表不在现场办公，未能履行工程监理的职责。 三、事故教训 1．安全意识淡薄。施工单位在无特种设备安装、拆除资质的情况下，擅自组织塔式起重机安装、顶升，严重违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》。 2．缺乏特种设备安全管理常识。施工单位在塔式起重机使用前未按要求委托具有相应资质的检测机构进行特种设备检测，未按操作规程要求，组织自检和日常维护保养，在“5．12”地震后，没有及时进行全面检查和验收，致使隐患长期存在，发生事故。 3．安全管理制度不健全。该项目部无特种设备管理制度，无操作人员岗位职责，无日常维修、保养记录，安全管理制度严重缺失。 4．法律意识淡漠。建设单位无视国家有关法规要求，擅自组织施工，自行选定施工单位、监理单位。 5．监理不到位。某工程技术质量咨询公司进场程序本身违法，所以对未办理施工许可证、未办理质量安全监督手续的违法行为视而不见。 6．执法不到位。从工程开工到发生事故，8个月问，违法建筑已建设12层，但有关部门视而不见，监管不严，直致事故发生。 四、专家点评 这是一起由于违章顶升塔式起重机而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程参建各方安全法制意识淡薄、机械管理缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作： l.严格执行法规、部门规章及规范、标准。建筑起重机械应严格按照《建筑起重机械安全监督管理规定》办理备案手续，由具备相关资质的单位组织安装、拆除，并按规定组织检测，合格后方可使用。这起事故中，塔吊产权单位(也是使用单位)违反《建筑起重机械安仝监督管理规定》，擅自招募临时无证人员对塔式起重机进行顶升作业。 2．进一步明确和强化建设单位主体责任。建设单位违反《中华人民共和国城市规划法》、《中华人民共和国建筑法》，在未取得审批手续和施工许可证的情况下擅自组织施工使工程长期脱离监管，未能及时发现处理事故隐患。应加强城市规划执法检查，认真组织建筑施工安全检查，并及时发现违法行为，并及时制止和处理。 3．建立健全安全管理规章制度。施工．单位应根据《建筑起重机械安全监督管理规定》，建立特种设备管理制度，明确相关人员岗位职责，做好日常维修、保养记录。加强特种设备安全培训。塔式起重机使用过程中，应严格按照操作规程要求，进行自检和日常维护保养，特殊情况下，应组织全面检查和验收。 4．依法监理，认真履行监理职责。根据我国工程建设法律法规，工程监理是受业主委托和授权，但它是作为独立的市场主体为维护业主的正当权益服务的，应严格执行有关法律法规案例三十一：湖北省鄂州市“03.22”起重伤害事故 一、事故简介 2008年3月22日，湖北省鄂州市福源·江域蓝湾小区工程发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失129．2万元。 该工程总建筑面积4．65万㎡，高24层，其中l～3层为商铺，3层以上为住宅，于2007年5月开工，事发时，工程已施工到22层。发生事故的施工升降机为人货两用升降机(以下简称升降机)，型号为ss(R)一80。2007年10月由制造单位出售并负责安装。3月22日13时左右，施工单位3名施工人员装载3手推车混凝土、1手推车水泥砂浆搭乘工地升降机，当升降机上升运行到20至2l层区间时，电气控制系统突发故障，卷扬机的电动机失去动力，电磁制动器处于开启状态，吊笼开始从上升运行转为自由下滑，在20至13层区间，吊笼上两只防坠安全器中有一只先后动作两次均未能使吊笼有效制停，吊笼坠落至地面，造成人员伤亡。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、升降机操作工、项目总监理工程师等8名责任人受到撤职、辞退、暂停执业资格等行政处罚；施工、监理、升降机制造等单位分别受到相应经济处罚；对建设、施工、监理及政府有关部门在全市范围予以通报批评。 二、原因分析 l.直接原因 升降机在运行中电器控制系统突发故障，导致卷扬机失去动力，电磁制动器处于开启状态，自动抱闸不能闭合，吊笼失控下坠；下坠过程中，吊笼上两个防坠安全器只有一个动作，未能有效制停自由下滑的吊笼。 2．间接原因 (1)升降机制造单位未按照安装说明书安装升降机限速器重锤，只是用铁丝把重锤捆绑在门架上；升降机安装后，未自检、未出具合格证明、未验收，就将升降机交付使用；升降机每次加节后，未对设备进行调试和校验，未经过检验部门检验，使设备带病运行。 (2)施工单位在升降机未经检测检验，未验收并未办理验收手续的情况下投入使用，且升降机司机无证上岗，施工人员违章擅自操作。 (3)监理单位未对升降机安装使用过程进行程序监理；对特种作业人员无证上岗未进行有效临督。 三、事故教训 这起事故暴露出升降机在生产、安装、使用过程中存在的诸多问题。升降机制造单位出具的产品合格证与发生事故的升降机产品编号不符，发生事故的升降机无产品合格证；在升降机安装、使用过程中未按有关规定把好自检关、验收关、调试关和检测关；施工、监理单位未对升降机安全状况及特种作业持证上岗情况进行有效监理，教训深刻。 四、专家点评 这是一起由于施工升降机电控故障导致卷扬机丧失动力，同时防坠保险装置失效引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程施工升降机在生产、安装、检验和使用过程中都存在缺乏有效监控等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面上作： 1．强化设备检验和审核。在这起事故中，事故升降机的出厂编号与制造单位提供的产品合格证的出场编号不符。根据《建筑起重机械安全监督管理规定》，升降机的产权单位应向使用单位提交“5证1书”(制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明和自检合格证明，安装使用说明书)；升降机安装完毕后，安装单位应当按照安全技术标准及安装使用说明书的要求对建筑起首机械进行自检、调试和试运转。自检合格的，出具证明，并向使用单位进行安全使用说明；使用单位组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，或者委托具有相应资质的检验检测机构进行验收。验收合格后方可投入使用，未经验收或者验收不合格的不得使用。施工升降机、塔式起重机每次进场拆立后必须经技术试验以确认结构及传动系统符合要求，并要对各项安全技术装置按要求进行试验，例如施工升降机的防坠落装置。 2．加强起重设备日常的监督管理。根据《建筑起重机械安全监督管理规定》等国家及行业有关规定，升降机的安全管理应严把设备备案、安装自检、检测验收、使用备案四关，按规定程序进行技术试验(包括坠落试验)，加强日常的维护保养和安全检查，加强特种作业持证上岗及人员安全教育，保证设备设施运行安全。租赁单位或使用单位应定期对在用升降机及其安全保护装置进行检查、维护和保养，并做好记录。 3．加强施工现场对起重机械的审核与检查。施工、监理单位应严格审核升降机原始技术资料；审核安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的操作资格证；审核安装、拆卸工程专项施工方案及事故应急救援预案；监督检查日常使用情况。例三十二：浙江省上虞市“01.07”起重伤害事故 一、事故简介 2008年1月7日，浙江省上虞市金通华府工程施工现场发生一起施下升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失70万元。 该工程分为两期，于2006年1月开工，总建筑面积20．23万㎡，合同造价约3亿元。发生事故的为2期4号楼，18层，主体结构基本完工。4号楼施工升降机为人货两用施工升降机(以下简称为升降机)，2007年7月9日初次安装验收，安装高度为51m，绍兴市特种设备检测院进行了检测；8月4日和9月26日进行了二次升高，未经有关部门检测检验，事发时井架实际高度为70．5m。当日13时左右，2名施工人员搭乘升降机到14层进行地面清理。当升降机上升至9层时，吊笼突然整体下坠，坠落至地面。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位驻地主任、项目经理、项目总监理工程师等8名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚；施工、监理、劳务、设备制造等单位分别受到相应经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因 升降机在使用过程中由于曳引轮防钢丝绳脱槽措施失效，发生钢丝绳脱槽，造成主轴磨削，发生断裂，在升降机吊笼整体下坠过程中，防坠安全器未起作用，导致事故发生。 2．间接原因 (1)施工升降机存在产品缺陷，滑轮、曳引轮未设置有效防止钢丝绳脱槽措施；防松绳开关选用自动复位开关，钢丝绳松脱时，防钢丝绳松、断绳装置未能有效动作；限速安全器动作时，带动偏心夹紧轮夹紧导轨的连杆因强度不足而破坏，使防坠动作失效；极限开关选用自动复位型；吊笼和对重底部未设置缓冲装置。 (2)防坠安全器未进行有效封闭，内外粘有大量黄油和杂物。 (3)升降机二次升高后，未进行检测检验，未做防坠试验。 (4)施工现场对升降机的维护、保养不到位，未在设备运行前检查曳引轮、钢丝绳等关键部位。 三、事故教训 这起事故暴露出升降机制造单位未能严格执行国家的有关法律法规和国家标准、行业标准，设备的安全装置未正确选型，产品质量不合格，给施工现场安全使用埋下重大隐患；升降机在使用过程中没有及时维护、保养，二次升高后检验检测工作把关不严；施工、监理单位未对升降机安全状况进行有效舱理。 四，专家点评 这是一起由于施工升降机曳引轮防脱槽装置失效造成主轴削磨断裂引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出生产制造单位产品质量低劣、日常使用过程缺乏维护保养等同题。我们应认真吸取教训，做好以下几项工作： 1．施工机械安全装置是机械安全的基本保证。在这起事故中，几道防护措施均失效导致了事故的发牛。一是曳引轮防钢丝绳脱槽措施和防松、断绳装置失效，在使用中，钢丝绳从曳引轮上脱槽，进入齿轮箱与曳引轮之间间隙，使主轴被钢丝绳磨削而断裂，升降机吊笼整体下坠。二是在下坠过程中，两只限速安全器因关键零件强度不足断裂而失效。三是两只防坠安全器因内部沾有大量油污，吊笼处于非自由落体运动，防坠安全器未动作，造成两套防坠装置均未有效工作。四是井架底部未设置缓冲装置，结果造成人员死亡。施工单位应严格按照《建筑起重机械安全监督管理规定》，把好升降机安装、提升的验收和检测检验关，加强设备日常的维护和保养，加强班前自检，加强操作人员安全教育培训。监理单位应加强对升降机的日常管理，发现事故隐患或不安全的施工行为及时制止或上报，确保安全生产。 2．确保产品质量是施工机械本质安全的保证。根据国家标准《施工升降机》、《施工升降机安全规程》规定，钢丝绳式施工升降机在设计制造中应确保以下设施、装置安全可靠：一是滑轮或曳引轮应有防止钢丝绳脱槽的措施；二是极限开关应选用非自动复位型的，吊笼越程超出限位开关后，极限开关须切段总电源使吊笼停车；三是防松绳开关应选用非自动复位型的，当两条钢丝绳其中一条出现相对伸长量超过允许值或断绳时，该开关切断控制电路，吊笼停车；四是防坠安全器应防止由于外界物体侵入或因气候条件影响而不能正常工作。五是人货两用升降机，其底架上应设置吊笼和对重用的缓冲器。升降机制造单位应严格依照国家的有关法律、法规和国家标准、行业标准生产制造设备，把好产品质量关、监测检验关，确保设备的本质安全。 3．做好施工机械进场检验至关重要。对于施工升降机这类容易发生群死群伤事故的机械设备，施工单位特别是总包单位一定要做好其进场检验工作。不仅要检查设备的相关资料是否齐备，还要监督设备产权单位对升降机按规定进行检测检验，并督促其加强设备的日常维护保养等。注意其主体结构、传动系统的可靠性，还必须经过试验验证其安全防护装置的灵敏度、可靠性。案例三十五：黑龙江省双鸭山市“04.12”塔吊倒塌事故 一、事故简介 2007年4月12日，黑龙江省双鸭山市兴盛家园工程施工现场发生一起塔式起重机倒塌事故，造成3人死亡、2人重伤，直接经济损失134万元。 该工程为4栋高层建筑，总建筑面积5.68万㎡。发生事故的1号楼位于该工程项目南侧，事故发生时，该楼已施工至5层平台。当日10时左右，塔吊正在吊运试块用混凝土，料斗及混凝土总重509吨。塔身第1标准节西南角主弦杆突然断裂，塔吊上部倒下，部分塔身、司机室及配重砸到该楼5层平台上，3名正在进行楼板混凝土浇筑的施工人员被压在机身下，1人被倒下的塔身刮伤，塔吊司机受重伤。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：塔吊制造单位售后负责人移交司法机关依法追究刑事责任；项目经理、塔吊司机、总监理工程师等20名责任人分别受到吊销执业资格且5年内不予注册、开除、暂扣监理资格证书等行政处罚；总包、监理、塔吊制造等有关责任单位分别受到相应经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因 塔吊安全保护装置起重力矩限位器、起升电机热敏开关被人为短接失效，使塔吊司机无法掌握所吊荷载大小而盲目操作，数次或多次超载工作，致使塔身主肢由超拉应力工作，引起初始裂继而随着吊载次数累加，裂纹扩展，导致突然断裂引起倒塔。另外断裂处焊缝中存在焊接缺陷．对裂纹的形成和扩展起促进作用。 2．间接原因 (1)该型号塔吊在标准节设计中，制造厂家在主弦杆角钢内侧与螺栓套管内焊缝相应部位加了一尺寸较小的角钢，使螺栓套管内焊缝焊趾处应力集中变得严重，加速了纵裂纹形成。 (2)该型号塔吊变幅机构最大变幅速度达到44m／min，未设置强迫换速装置，在小车向外运行，起重力矩达到额定值的80％时，无法自动转换为低速运行，增大了动载荷，违反了《塔式起重机安全规程》有关规定。 (3)特种设备制造监督检验检测机构在接到制造厂家批量检验申请后，对该台设备未进行检验检测就颁发了《起重机械安全技术监督检验合格证书》。该台设备制造装机后，检验检测机构进行了补检，但未对配电部分、安全装置进行检测，也未发现该产品标准节焊缝中存在的焊接缺陷。造成了存在严重安全隐患的产品进入市场。 (4)安装单位在安装过程中，未在厂家技术人员指导下进行调试，未进行安装结束后的自检验收工作，即将设备交付施工单位。 (5)使用单位在塔式起重机操作前，未按《塔式起重机操作使用规程》中有关规定进行检查，违章操作，长期使用不具备安全生产条件的设备。特种设备维修工未经建设行政部门考核合格，取得特种作业人员资格证书从事维修保养工作，日常安全检查不到位。 (6)特种设备验收检验检测机构在进行验收检验检测过程中，检验人员工作失职，检验项目中“9．3力矩限位器、9．5强迫换速、9．7回转限制器”结论失实，所验收设备不具备使用条件。 (7)制造厂家质量保证体系中技术负责人的职称为助理工程师，不符合国家关于《机电类特种设备制造许可规则》中第二章第八条“技术负责人应掌握与取证产品相关的法律、法规、规章、安全技术规程和标准，具有国家承认的电气或机械专业工程师以上技术职称”的规定，该质量保证体系对产品制造无法提供质量保证。 (8)安全监理工程师监理过程中未严格依法实施监理，对施工单位违反《塔式起重机操作使用规程》作业现象监督不到位，未能及时发现该工地存在的安全事故隐患。 三、事故教训 1.制造企业片面追求利益最大化，管理松散，安全责任不落实。任用不具备资格的人员作为主要技术负责人，无法保证设计、制造、质量符合要求。售后服务不认真，未能认真履行合同，没有制约措施，反馈不及时，责任制不落实，安全管理上存在漏洞。 2．检验检测机构不认真执行检验、审核、审批程序，不认真履行职责，把关不严，不按照《起重机械监督检验规程》操作，导致不合格产品流人市场。 3．特种设备的安装过程管理不善，未按《建设工程安全生产管理条例》的要求进行自检验收，将安装不合格的设备交付施工单位。 4．施工单位安全主体责任不落实，未真正树立安全第一的思想，未摆正经济效益与安全生产的关系，未建立特种设备使用、管理制度，未及时发现事故隐患，违章作业现象得不到有效制止，存在违章指挥现象，长期使用不具备安全条件的设备。 四、专家点评 这是一起由于塔式起重机力矩限位器等安全装置失效，同时又超载作业造成主弦杆断裂而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出塔吊生产制造企业、检验检测机构、拆装及使用单位等有关学位管理缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．这起事故是多环节、多部门违规，在重要的安全节点上全面缺失控制造成的。反映出工程建设各个环节的管理人员、操作人员、执法人员专业知识欠缺，安全意识淡薄，管理形同虚设。有关单位要以此为戒，注重安全生产和职业技能培训教育，提升从业人员专业素质。 2．出厂时特种设备制造检验。如这一点把住了，不合格的产品就到不了工地。这起事故的发生是必然的，因为在生产制造、出厂检验、现场安装、安装后的自榆、投入使用前的验收、使用单位的日常自检、监理单位的安全检查、操作人员的操作等诸多环节，没有一个环节是按照技术标准和管理规定进行的，是典型的多环节违规。相关学位及人员要加强生产过程监管，以确保机械本质安全。 3．强化设备检验，有效防范事故。我们只要在检验过程中把握住关键点，这起事故是完全可以避免的。一是出厂时特种设备制造检验。二是安装过程的自检和特种设备安装后的验收检验，如这一关把住了，即使是不合格的产品流人了工地，也能够及时发现，使其不能投入使用。三是司机对设备不按照安全使用管理规定进行日常的安全检查，只用不管，盲目使用根本就不合格的起重设备。案例三十六：浙江省杭州市“02.02”升降机吊笼坠落事 一、事故简介 2007年2月2日，浙江省杭州市下城区某拆迁安置工程施工现场，发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失90余万元。 该工程为6幢21层的高层建筑，总建筑面积为58122m2，合同造价6337．9万元。事故发生时，6幢高层楼建设工程已完工，并于2007年1月30日下午开始拆卸6幢楼的升降机。2月2日9时许，劳务单位6名施工人员开始拆卸3号楼升降机。根据分工，4人乘载吊笼到井架顶端拆卸吊笼上4根钢丝绳中的3根，留住1根钢丝绳吊住吊笼，地面人员将拆下来的钢丝绳盘绕在卷扬机的小卷筒上。11时许，当钢丝绳拆完后，顶部的4名施工人员进入吊笼，当吊笼往下降了7m左右时，溢出在小卷筒上的钢丝绳缠绕到曳引轮和减速器的夹缝中被卡住，吊笼的重力致使钢丝绳被拉断，并迅速从60多米坠落至地面。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方 作出以下处理：劳务单位项目负责人、架子工班长、劳务单位项目安全员等4人移交司法机关依法追究刑事责任；总包项目经理、监理单位项目总监、劳务单位负责人等6名责任人分别受到吊销、暂停执业资格、罚款等行政处罚；总包、监理、劳务等单位分别受到停业整顿、暂扣安全生产许可证、罚款等相应行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 地面人员将拆下来的钢丝绳盘绕在卷扬机的小卷筒上。吊笼下降时，钢丝绳溢出小卷筒缠绕到曳引轮和减速器的夹缝中被卡住，吊笼的重力将钢丝绳拉断，吊笼坠落至地面。 2．间接原因 (1)架子工班长无视安全生产，组织无升降机拆卸资格的人员拆卸升降机。特别是在2号楼的升降机拆卸后，现场作业人员提出此类井架拆卸太危险，不愿再拆。当他们离开后，该班长再次临时招募无拆卸资格的人员，冒险组织拆卸3号楼升降机。 (2)劳务分包单位安全生产意识淡薄。劳务用工不规范，尤其在工程收尾阶段，施工现场管理混乱，安全防护措施不落实。升降机拆卸未严格履行报审手续，并将升降机拆卸交付给无升降机拆卸资格的架子T进行，导致事故发生。 (3)升降机防坠器缺少日常维护。防坠器护罩未能有效阻挡尘土来侵，以致吊笼r坠时，防坠器未能动作，并起到有效的防坠作用。 (4)施工单位没有认真履行总包单位安全生产管理职责。对分包的各项业务以包代管。在工程收尾阶段，对施工现场违章行为未及时制止，现场安全管理工作不落实。 (5)监理单位未认真履行安全生产管理的职责。虽未接到关于要求拆卸升降机的报审报告，但现场监理人员在工地巡视中发现升降机正在拆卸，对应报审而未报审的拆卸行为，没有采取有效措施予以制止。 (6)当地地区改造建设指挥部对辖区内建设项目扫尾阶段放松了安全监管，对施工现场存在的安全隐患，检查督办不力。 三、事故教训 1．施工单位应认真履行总包单位安全生产管理职责。督促分包单位落实各级安全生产责任制和各项专业技术措施，避免以包代管现象。 2．劳务分包单位应增强安全生产意识。强化规范劳务用工管理，严禁无拆卸资格的人员违章操作，严格履行报审手续，落实安全防护措施。 3．监理单位应认真履行监理安全生产管理职责。在工地巡视中发现应报审而未报审的施工行为，必须采取有效措施予以制止。 4．产权(租赁)单位应严格执行设备检查制度，强化关键部位的日常维护保养，保证安全部件灵敏可靠有效。 四、专家点评 这是一起由于升降机钢丝绳溢出卷筒，缠绕曳引轮和减速器夹缝发生卡绳并最终造成断绳而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程安全管理失控、违章组织升降机拆除等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．要从法规上进一步明确建设单位主体责任。建设单位应对辖区内建设项目实施全过程安全管理，对存在的安全隐患，立即督办责任单位制定有针对性措施及时整改。这起事故，由劳务公司架子班长组织升降机拆卸严重违反了相关法律法规的规定，《中华人民共和国建筑法》第十三条规定：“从事建筑活动的施工企业，经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可范围内从事建筑活动。”他们不是专业队伍，更不懂组装工艺，作业前也投有进行安全技术交底。 2．监理单位应认真履行监理安全生产管理职责。发现施工中有违反安全生产的行为，必须责成责任单位采取有效措施予以处理。 3．切实加强施工单位机械专业管理。现场设备缺少专职安全生产管理人员的口常检查维护，保养不到位，未按规定进行试验，未能及时发现隐患，防坠器失效的问题未能及时整改。总包单位应认真履行总包单位安全生产管理职责。督促分包单位落实各级安全生产责任制和各项专业技术措施，加强日常协调管理，避免以包代管现象。 4．进一步完善劳务企业的安全生产主体责任。劳务分包单位应增强安全生产意识，提升企业管理水平。建立健全各项规章制度，严格履行报审手续。强化规范劳务用工管理，严禁人员违
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